腔隙性脑梗死别名：腔隙梗塞

1.本病常见于中老年人，男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数天内渐进发病，约20%的病例表现TIA样起病。
2.临床表现多样，有20种以上临床综合征，临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好;无头痛、颅内压增高和意识障碍等。识别腔隙性卒中综合征很重要，因其可完全或近于完全恢复。
临床主要有4种经典的腔隙综合征：
(1)纯运动性轻偏瘫(pure motor hemiparesis，PMH)：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失如失语，脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复。PMH亦可由颈内动脉或大脑中动脉闭塞、硬膜下血肿或脑内占位性病变引起。
PMH有7种少见变异型：
①合并运动性失语：豆纹动脉闭塞所致，为内囊膝部、后肢及邻近放射冠白质病灶，不经CT证实，临床易误诊为动脉粥样硬化性脑梗死。
②PMH不伴面瘫：椎动脉或深穿支闭塞导致一侧延髓锥体微梗死，病初可有轻度眩晕、舌麻、舌肌无力等指示定位。
③合并水平凝视麻痹：病理证实为脑桥下部旁中线动脉闭塞，累及脑桥旁正中网状结构导致短暂一个半综合征。
④合并动眼神经交叉瘫：大脑脚中部病灶累及动眼神经传出纤维。
⑤合并展神经交叉瘫：脑桥下部旁中线区病灶累及展神经传出纤维。
⑥伴精神错乱急性发作，注意力、记忆力障碍，病理证实为内囊前肢及后肢前部病灶，破坏丘脑至额叶联系纤维。
⑦闭锁综合征：四肢瘫、不能讲话，眼球垂直运动保留，是双侧内囊或脑桥病变使皮质脊髓束受损导致双侧PMH。
(2)纯感觉性卒中(pure sensory stroke，PSS)：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等;是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致。大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑小量出血可出现类似表现。
(3)共济失调性轻偏瘫(ataxic-hemiparesis，AH)：病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重(足踝部明显)，上肢轻，面部最轻;指鼻试验、跟膝胫试验阳性。通常由对侧脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处(影响颞、枕桥束及锥体束)和放射冠及半卵圆中心(影响皮质脑桥束和部分锥体束)病变所致。
(4)构音障碍-手笨拙综合征(dysarthric-clumsy hand syndrome，DCHS)：起病突然，症状迅速达高峰，表现构音障碍、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞;亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。
(5)其他综合征：例如感觉运动性卒中(sensorimotor stroke，SMS)，以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏瘫，病灶在丘脑腹后核及邻近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。腔隙状态(lacunar state)是多发性腔隙性梗死出现严重精神障碍、痴呆、假性延髓性麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。
3.根据腔隙性脑梗死有无神经系统体征可以概括成3类
(1)有局灶神经系统定位体征：能够明确分类的腔隙性脑梗死，其出现率约占腔隙性脑梗死的75%。
(2)有神经系统的症状，但无局灶体征，不能分型分类的腔隙性脑梗死，约占腔隙性脑梗死的9%。
(3)无神经系统症状和体征：约占腔隙性脑梗死的16%。
以下几点可作为诊断腔隙性脑梗死的参考：
1.中年以后发病，有高血压或TIA病史，慢性、亚急性或急性起病，症状轻。
2.临床症状 符合上述腔隙征的一种临床表现，多无意识障碍。
3.脑CT扫描及MRI检查 证实与临床相一致的腔隙病灶，符合腔隙性脑梗死的影像学特点。
4.预后良好，短期内有完全恢复可能。

腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血、感染、猪囊尾蚴病(囊虫病)、Moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘病和转移瘤等，应注意鉴别。
1.小灶性脑实质出血 由于出血量小，血肿局限，起病可为渐进性，临床表现可与腔隙性脑梗死相似，须依靠CT或MRI鉴别。但是脑出血有其特点，即脑出血一般在体力和脑力紧张活动或情绪激动时容易发病。起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。急性发病者典型的表现有：头痛、呕吐、失语、肢体运动障碍、抽搐、不同程度的意识障碍。脑出血的临床表现与出血部位和出血量有很大关系。脑CT扫描可以发现出血病灶，有利于鉴别诊断。
2.巨大腔隙性脑梗死 指腔隙直径大于20mm，可能有多个穿通动脉闭塞，或较大的动脉粥样硬化或血栓形成所引起。神经系统定位体征较明显或症状较重，可伴有意识障碍，预后较差。
3.出血性腔隙性脑梗死 随着CT的广泛应用，临床医师陆续发现，脑内小量出血也可引起类似腔隙性脑梗死的表现，对这类病，目前称之为出血性腔隙综合征。临床特点是多见于50岁以上的中老年人，有高血压病史者多见，常在活动中突然发病，呈进行性加重，在半小时或数小时内达高峰。临床上可有各种类似腔隙性脑梗死的表现，如单纯运动性轻偏瘫，单纯感觉性卒中，共济失调轻偏瘫，构音障碍-手笨拙综合征，感觉运动性卒中等。但因脑部出血量少，病灶范围小，血肿局限，未破入脑室及蛛网膜下隙，也未累及上行网状激活系统，一般无头痛、头晕、恶心、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征，亦无神志、智能及瞳孔改变。很容易误诊为腔隙性脑梗死，脑CT扫描是鉴别诊断的主要方法。
出血性腔隙综合征的发病原因，主要由高血压引起。病变部位多位于内囊、壳核、丘脑和脑桥等部位，呈小灶性高密度影。由于长期高血压使脑深部的小动脉壁硬化，脂肪透明样变、破裂、渗出而发病。出血性腔隙脑梗死一般预后良好。