早期乳腺癌

1.导管内癌 多发生在乳头下、乳晕周围和乳房的上象限。近半数病例在局部可扪及大小不等肿块或境界不清的乳腺组织肥厚。肿块与皮肤无粘连，个别病人可有刺痛或不适感，部分病例可扪不到肿块，25%～40%表现乳头溢液。特别是在乳头状管内癌，常以乳头溢液为先驱症状。溢液性质多为血性，也可呈浆液性。细胞学检查40%以上可以查到癌细胞，有5%～25%的病例并发乳头湿疹样癌。
2.小叶原位癌 有1/4～3/4为双侧性，可双侧乳腺同时发生，也可先后发生在两侧乳腺内。另一个特点是癌灶体积小，累及乳腺的范围也较窄。即可同时累及几个乳腺小叶，又可累及1个或1个小叶内的几个末梢导管或腺泡，所以癌灶既小又分散，与周围界不清，临床检查多触不到乳内肿块。病人的自觉症状和体征不明显。因此乳腺小叶癌往往不易发现或误诊为乳腺小叶增生。临床诊断的病例多是术前诊断为乳腺良性病变，手术切除后组织学检查中偶尔发现的。
3.小乳腺癌 多数病人无明显的临床症状，多为偶然发现，或在防癌普查中疑为良性肿瘤，做了活检而确诊。X线照片对乳腺微小癌有重要的诊断价值，近年来乳腺超声诊断仪的应用可以发现小至5mm的实性肿瘤。病变多在外上象限或乳晕下。肿物很少与皮肤粘连，质地较硬或韧，边界尚清或稍欠清楚，无明显活动受限，少数人可双侧同时发生。并伴有腋淋巴结肿大。
4.体征 导管内癌的发病多在乳头下，乳晕周围触及大小不等的组织增厚，部分病例无肿块;25%～40%表现为乳头溢液，尤其是血性溢液中，有40%以上做细胞学检查可找到癌细胞。乳管造影及钼靶X线摄影可协助发现和诊断。
小叶原位癌在临床触不到肿块，仅仅为增厚的乳腺组织，经活检后方可确诊。
导管内癌50岁以上有乳头溢液可视为重点怀疑对象。70岁以上乳头溢液者，约20%为癌所致。由于部分病人往往先有乳头溢液，后有肿块，甚至根本触不到肿块，所以对年龄较大，有乳头溢液者应先做溢液涂片细胞学检查，必要时应行乳管造影检查。钼靶X线摄影，如发现小点状钙化阴影则有助于管内癌的诊断。

临床上需要与乳腺癌进行鉴别的疾病主要有：
1.乳腺增生 乳腺增生又称乳腺结构不良，是妇女最常见的非炎性、非肿瘤性乳腺疾病。多因妇女内分泌功能紊乱，其中主要是雌激素分泌过多，引起乳腺增生与复旧不全。临床表现为多种病理改变：
①乳痛病;
②乳腺增生;
③硬化性乳腺病;
④乳腺囊性增生等。发病年龄多为20～40岁，发达国家发病率可达1/3，国内约占50%，半数人均有症状。主要表现为乳腺组织增厚，稍晚则可触到大小不等的结节，与皮肤和乳腺后方均无粘连。有时能触到具有囊性感的肿块，并有5%的病人有乳头溢液。好发生在乳腺外上象限，多为双侧。病人多伴有不同程度的疼痛，并可放射到肩、背部，月经前明显，月经来潮后即可缓解或解除。而乳腺癌一般无疼痛，即使疼痛，也常为胀痛、刺痛，与月经周期无明显关系。
囊性增生伴乳头溢液者多为双侧多孔的浆液性溢液，而乳腺癌多为单孔溢液。乳腺囊性增生症扪诊常为散在结节或增厚块，囊肿病时扪及局限硬块，有时边界不清。而乳腺癌多为边界不清、质地坚硬、活动性差的肿块，并且有时伴有皮肤及乳头的改变。乳腺囊性增生的X片表现为散在斑片或密度增高影，密度不均，边缘模糊，形似云团或棉花样，B超检查多无实质占位，可有结构不良表现，不均质的光斑回声增多。囊肿病可见大小不一的椭圆或圆形致密影，密度均匀，边界清楚。B超检查可见椭圆或圆形病变，边界清楚、完整，后壁有回声增强效应。而乳腺癌的X片和B超具有与此不同的特殊征象。对高危人群而临床可疑者以及局限性腺病，仍须作针吸活检或切除活检。
2.乳腺导管扩张 本病又称浆细胞性乳腺炎，其实大量的浆细胞浸润，系乳腺导管扩张症的病变发展过程某一阶段的继发病理改变，乳腺导管潴留性扩张，才是真正的病理改变。多发生在37～50岁中年妇女。主要表现为乳房疼痛，乳头溢液，乳头可内陷，极似乳腺癌，极易误诊，术前误诊率高达90%以上。
以下各点可与乳腺癌鉴别：
①病人年龄较轻，多在40岁左右。
②乳头溢液多为浆液性或脓性，少数也可为血性。
③乳头或乳晕下有时可触到增粗的乳管。
④乳房肿块多位于乳晕周围，伴有疼痛，与大导管关系密切。
⑤乳腺有炎性表现或有炎症病史及哺乳障碍史，乳房肿块可有缩小或增大的情形。
⑥乳管造影可显示导管扩张。
⑦乳头溢液有大量的炎细胞。
⑧乳腺肿块穿刺可见大量炎细胞或脓细胞。
⑨腋窝淋巴结肿大，质较软并有压痛。
乳腺X线检查可见乳腺内有一阴影，与乳腺癌不易区分。但乳管造影可见乳晕下大导管扩张、迂曲，严重者呈囊肿样。乳头部表现导管狭窄，无充盈缺损。伴有急性炎症时，造影可见导管渗透性增强，造影剂可渗至导管周围间质中，导管周围可形成晕状阴影。伴有慢性炎症时，表现导管粗细不匀，其间有小囊肿。后期呈硬化性改变时，管腔变细。
3.乳腺结核 乳腺结核病是因结核杆菌血行播散的结果，原发病灶多见于肺和肠系膜淋巴结结核，由邻近结核病灶直接蔓延或经淋巴道逆行传播而来。此病在我国比较少见，但实际数目可能会很高，多数在门诊见到，往往表现为乳腺慢性感染，反复发作，经久不愈，诊断困难。
病人常为20～40岁的女性，多为已婚，并曾生育。病程进展缓慢。开始时多为一个或数个结核病灶，呈结节样，触之不痛，与周围组织分界不清，逐渐与皮肤发生粘连。数月后肿块软化，形成寒性脓肿。脓肿破溃后形成溃疡或窦道，排出豆渣样稀薄的脓液。肿块不软化，而发生纤维增生，引起部分乳房硬化，常使乳房严重变形或乳头内陷。
乳腺结核均以乳房肿块就诊，常诊断为乳腺癌，误诊率为56.7%。根据临床观察，乳腺结核有以下特点：
①病人多为中青年妇女。
②多数有结核病史，或有其他部位的结核。
③病变都有炎症史，肿块时大时小，对抗结核药物治疗有效。
④肿块局部可有发红、破溃等历史，部分囊肿有囊性感。
⑤肿块针吸可见有干酪样组织，有稀薄的脓液。
⑥有乳头溢液史，可为脓性。
⑦少数病人的乳头溢液或针吸出的脓液，涂片可见有结核杆菌。
⑧乳腺X线检查多数无异常，并有呈淡阴影者。
⑨有乳腺结核与乳腺癌有并存者，约占5%。
4.乳腺脂肪坏死 乳腺脂肪坏死是显性或非显性乳腺外伤后的一种病理改变。坏死初期伴有出血、炎症和囊肿样改变。坏死晚期发生纤维化，肿块变硬，界限不清，皮肤有粘连，常被误诊为乳腺癌。误诊率可达87.5%，其中70.3%误诊为癌。主要鉴别分析如下：
①缺乏特征性临床表现，本病肿块一般较硬，形态不规则，酷似乳腺癌。一般在临床上分2型：腺体外型，表浅，位于乳腺的皮下，形态不规则，有炎性改变，易诊断为乳腺结核;腺体内型，肿块位于乳腺实质内，缺乏特征，易被误诊为乳腺癌。
②缺乏有效的辅助检查，尤其是中老年妇女，肿块位于皮下，且肿块不见增长或有缩小情形，并乳腺有外伤史。转移淋巴结应做切除活检。
5.急性乳腺炎 急性乳腺炎常见于分泌性乳房，特别是初产后3～4周，病原菌大多数是金黄色葡萄球菌和少数为链球菌，感染途径多因乳头皲裂处逆行感染所致。也可因细菌直接侵入乳管，上行至腺小叶引起感染。
开始时乳腺局部表现红、肿、热、痛，以及周围淋巴结肿大，当形成坏死液化时，可有脓肿。乳房肿大，活动性强，变硬有压痛，形成脓肿时，肿块软化有波动感。同时感全身不适，寒战、高热。X线表现结构界限较明显模糊的片状致密影，皮肤增厚，皮下脂肪显示紊乱，有较多的血管和淋巴管阴影，并出现索条状结缔组织模糊影，有时可伴有泥沙样钙化病灶。
急性乳腺炎与乳腺癌比较：
①乳腺皮肤无橘皮样改变，无卫星结节。
②乳腺肿块很少占据全乳，半数以上有囊性感。
③乳腺肿块较少见。
④多数体温及白细胞计数增高。
⑤消炎治疗有效。
⑥针吸多为脓液或有炎细胞，有助于诊断。
6.慢性乳腺炎及脓肿 慢性乳腺炎及脓肿均为急性乳腺炎治疗不及时或不当所致，少数脓肿源于囊肿感染。慢性乳腺炎常有脓肿形成，触之为肿块，边缘不清，呈囊性感，可有轻压痛，与周围组织有轻度粘连感。X线所见为局部致密的片状影，边界不清，皮肤稍增厚。乳腺脓肿可表现为边缘较清楚的圆形或椭圆形不规则的致密阴影，中心部位无结构，周围可因水肿密度较淡。
7.乳腺单纯囊肿 在乳腺中部较为常见，多由于乳腺导管上皮细胞增生、增多，导致导管延长、迂曲、折叠，在折叠处导管由于缺血可发生坏死，形成囊肿，以后管壁萎缩。X线平片上表现为圆形、椭圆形致密阴影，密度均匀，边缘光滑锐利，由于囊肿挤压周围的脂肪组织而出现透亮晕。单发囊肿为原形，多发囊肿为椭圆形，囊壁光滑整齐。
8.积乳囊肿 较少见。在哺乳期因某一乳管阻塞，即形成囊肿。囊肿可单发或多发，呈灰白色，内含乳汁或干酪样物质。囊壁厚薄不一，大小不等，可发生在任何部位，以较深的乳腺部位最常见。X线显示圆形或椭圆形的透亮区，体积小，一般为1～1.5cm，偶见有>3cm者，边缘光滑锐利，密度稍低于脂肪。
9.乳腺纤维瘤 乳腺纤维瘤多发生于20～25岁青年妇女，由腺体和纤维组织所构成，有青春型和巨纤维腺瘤型两种，但无质的不同。该病的发生与雌激素有密切关系，有单发和多发两种。单发的乳腺纤维瘤好发于乳腺外上象限，多为较小的卵圆形肿块，月经初潮前生长的纤维瘤都可生长较大。表面光滑，质坚韧，肿瘤边界清楚，与皮肤和周围组织无粘连，在乳房内容易推动，触之有滑动感。生长缓慢，数年内可无变化，但妊娠期可迅速增大。多发性乳腺纤维瘤表现均匀一致，中等硬度，大小不等。较大的可呈分叶状，光滑，质韧，边界清楚，肿瘤中心有钙化颗粒。
乳腺纤维腺瘤外有包膜，切面呈灰白色，有光亮，不平滑，肉眼可见切面有多数不规则的裂隙为扩张的乳管。
巨纤维瘤X线平片可见为密度均匀的巨大肿块影，呈分叶状。周围组织被压形成透亮区，肿瘤中心可有钙化影，附近多伴有血管增粗和曲张。
乳腺纤维瘤虽瘤体很小，但恶变的机会较大，因此还必须认真治疗。
10.乳管内乳头状瘤 乳管内乳头状瘤多发生在40～50岁的妇女，75%发生在接近乳头的大乳管内，或发生在乳头附近与乳管相连的囊肿内。可单发也可多发。瘤体很小，但常带有绒毛及较多的薄壁血管，极易出血。
临床多无疼痛，在非月经周期间自乳头溢出血性液体，肿块多摸不到，如果若扪查到肿块，多为几个毫米直径，位于乳晕区。乳瘤常呈圆形，质较硬，不与皮肤有粘连，可推动，轻压此肿瘤，即可有乳头血性溢液。
乳管内乳头状瘤约6%～8%可癌变，故术前应做乳管造影，以明确诊断。手术应切除彻底，以患病乳管及其周围腺体组织一并切除，以免后患。年龄较大的妇女，应做乳房单纯切除。