老年人原发性肝癌别名：老年原发性肝癌

1.症状 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状。多在肝病随访中或体检普查中应用AFP及B型超声检查偶然发现肝癌，此时病人既无症状，体格检查亦缺乏肿瘤本身的体征，此期称之为亚临床肝癌。一旦出现症状而来就诊者其病程大多已进入中晚期。中晚期肝癌最常见的临床表现有：上腹巨块或多结节肿块，肝区疼痛，食欲减退，体重减轻和乏力等。
(1)肝区疼痛：最常见，多呈持续性肿痛或钝痛。肝痛是由于肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所引起。如病变侵犯膈，痛可牵涉右肩，向右后生长的肿瘤可致右腰疼痛。如肿瘤生长缓慢，则可完全无痛或仅有轻微钝痛。当肝表面的癌结节破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，可突然引起剧痛，从 肝区开始迅速蔓延至全腹，产生急腹症的表现。如出血量大，则引起昏厥和休克。腹膜有癌肿转移时，也可出现腹膜刺激征，但疼痛较缓和。
(2)消化道症状：表现为食欲不振、消化不良、恶心、呕吐和腹泻、腹胀或便秘。以食欲减退和腹胀常见，缺乏特异性。慢性肝病患者的消化道症状进行性加重而难以缓解者，应高度怀疑肝癌可能性，需进一步检查。
(3)全身症状：表现为乏力，消瘦，全身衰竭。晚期病人可呈恶病质状。
(4)发热：一般为低热，偶达39℃以上，发热与癌肿坏死产物吸收有关。癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而致发热。
(5)转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，有时成为发现肝瘤的初现症状，如转移至肺可引起咳嗽、咯血，转移至胸膜可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉或分支可引起肺梗死，表现为突然发生严重呼吸困难和胸痛。转移至骨可表现为骨痛，最常累及椎骨、肋骨、四肢长骨(尤其是股骨)、颅骨和锁骨，可引起病理性骨折。椎骨的转移尤为严重，可引起偏瘫或神经根受压。当癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢水肿。阻塞肝静脉可引起Budd-chiari综合征，表现为张力性腹水，肝脏弥漫性肿大和触痛，颅内转移可出现相应的症状和体征。
(6)原发性肝癌的特殊临床表现：癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状出现。
伴癌综合征主要表现在代谢、内分泌及血液系统几方面：
①红细胞增多症：是较常见的伴癌现象，约2%～10%。多见于男性，通常无临床症状，化验时发现红细胞高于正常。发病机制未完全明确。一些患者血清中红细胞生成素活性增高原因可能有以下几种可能：
A.肝癌细胞可产生具有红细胞生成素样活性的物质。
B.肿瘤组织分泌大量的球蛋白，球蛋白与肾脏分泌的红细胞生成因子起反应，从而产生过量的红细胞生成素。
C.与肝癌相邻的肝组织由于肿瘤生长快，可发生供氧不足，刺激肾脏分泌红细生成素或红细胞生成刺激因子。
D.肝脏对红细胞生成素的灭活障碍。晚期肝硬化常有不同程度贫血，肝硬化患者出现红细胞增多是癌变的一个可靠指标。近年来随着肝癌诊断水平的提高，进一步证明红细胞增多可于肝癌早期出现，并随治疗而改变。肝癌手术切除后红细胞可降正常。
②低血糖症：较常见，发生率约10%～30%，是最危险的伴癌综合征。其原因为肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质;或肿瘤抑制胰岛素酶分泌一种胰岛B细胞刺激因子或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致。病人常有饥饿感，血糖可低于1.65mmol/L，严重者出现昏迷、休克，故对肝癌病人需经常检查血糖，以利治疗。临床上低血糖昏迷需与肝性脑病鉴别。
③高钙血症：发生机制与肝癌组织分泌影响血钙代谢的激素或激素样物质有关。病人常有长期恶心、腱反射减低、尿量多、嗜睡、精神异常、昏迷等。应用皮质激素可降低血钙。当血钙增高至3.8mmol/L时，应及时降低血钙，否则有生命危险。
④高胆固醇血症：肝癌伴高胆固醇血症的发病机制，可能是由于癌细胞缺乏正常的负反馈系统，故胆固醇合成增加。此外，可能由于肝癌细胞膜上缺乏相应的受体，使乳糜微粒不能摄入肝细胞内或肝癌细胞内结合胆固醇能力的缺陷而引起。
⑤血小板增多症：可能与肝癌时血小板生成素的增加有关，肿瘤切除后，血小板数可恢复正常。
⑥甲状腺功能亢进：临床表现为焦虑，两手震颤和心动过速，血清TSH、T3、T4、游离T4明显升高，并随病情进展而加重。其发生机制为肿瘤产生一种异位TRH物质，后者能刺激垂体合成与释放TSH。
⑦其他：肥大性骨关节病、性征改变、皮肤卟淋病、异常纤维蛋白原血症、降钙素增高、类白血病反应、多发性肌炎等。
以上各种表现在肝癌切除或缩小，可恢复正常或下降。
2.肝癌的体征 典型体征为肝大、脾大、黄疸、腹水。
(1)肝大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一。肝质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而不整齐，常有不同程度压痛。肝癌位于右肋弓下或剑突下时，上腹呈局部隆起或饱满，癌位于膈面，则主要表现为膈抬高而肝下缘可不大，位于肋弓下的癌结节最易被触到。
(2)黄疸：一般为晚期出现。原因多为：
①肝细胞广泛受损;
②癌肿压迫或侵犯肝门附近的胆管;
③癌组织和血块脱落引起胆道梗阻。
(3)肝硬化体征：老年肝癌患者多合并肝硬化，可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育、睾丸萎缩、脾大、腹水、静脉侧支循环建立等现象。
(4)腹水：为草黄色、血色。血性腹水多为癌侵犯肝包膜或向腹腔内破溃引起，偶因腹膜转移癌所致。
(5)肝区血管杂音：由于肿瘤压迫肝内大血管或肿瘤本身血管丰富所产生。
(6)肝区摩擦音：于肝区表面偶可闻及，提示肝包膜为肿瘤所侵犯。
(7)转移灶相应体征：可有锁骨上淋巴结肿大，胸膜转移可出现胸腔积液或血胸。骨转移可见骨骼表面向外突出，有时可出现病理性骨折。脊髓转移压迫脊髓神经可表现截瘫，颅内转移可出现偏瘫等神经病理性体征。
1.实验性诊断
(1)肝癌标记物：血清肝癌标记物文献报道达几十种，其中最重要的是甲胎蛋白。
甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)对肝细胞癌的诊断有很高的临床价值，是各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法。我国肝癌患者中约60%～70P高于正常值。AFP异质体的检测有助于AFP阴性患者的诊断。据报道，老年人肝癌患者的AFP阳性率较低。利用AFP检测，如AFP≥400ng/ml持续1个月或≥200ng/ml持续2个月，无活动性肝炎证据并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的诊断。AFP是目前最好的早期诊断方法，此诊断可早于肝癌症状6～12个月。此外，尚可利用AFP作为疗效的观察指标。
肝癌的其他多种标记物对肝癌定性诊断皆缺乏特异性，其价值远不如AFP。联合应用对AFP阴性病例的诊断有一定的参考价值，应用比较普遍的有：
①碱性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏单位以下，约有20%的肝癌病例此酶活性增高。
②γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：正常值在40单位以下，约有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200单位，提示预后不良。
(2)肝功能及肝炎有关指标：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如检测到肝功能异常及乙、丙型肝炎标记物阳性，则提示有肝癌的肝病基础。同时，肝功能检测能估计手术耐受性，对协助诊断治疗及预后估计有一定的帮助。
(3)免疫指标：其检测有助于了解病期早晚与预后好坏，亦有助于反映治疗效果，常用的有结核菌素皮试(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力、T细胞亚群测定等。
2.影像学
(1)肝区X线片检查：肝区X线片检查是一项应用已久的技术，主要用于肝癌鉴别诊断，能发现是否有肝内肿瘤钙化。
(2)超声显像(ultrasonography，US)：超声显像是肝癌诊断中最常用的方法。术中超声显像的应用对确定肿瘤位置及与血管的关系有重要价值。
(3)电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)：CT已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常规检查项目。CT可帮助临床医生明确肝癌的诊断，准确地显示病灶在肝内的位置、数目、大小及其与重要血管的关系，对帮助治疗方案的决定有着非常重要的作用。CT是目前检出肝癌最敏感的方法之一，采用适当的增强方法，病灶检出率可在90%以上。
对于疑为肝癌的微小病灶，可行CT合并肝动脉造影(CTA)，有助于检出0.5cm的小肝癌。
(4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一种非放射性检查方法，不应用含碘造影剂。目前对肝癌的诊断尚未超越CT检查，但可作为CT诊断的辅助和补充手段。
(5)肝动脉造影：选择性或超选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段。近年由于肝动脉化疗栓塞的应用，成为肝癌治疗的重要方法。但由于此法属侵入性技术，加上左肝显示略差，在定位诊断方面应首选CT与B超。
(6)放射性核素显像：放射性核素显像曾是肝癌诊断的重要手段，但由于核素显像的分辨率低，随着B超、CT、MRI等显像技术的发展，核素显像检查的临床应用价值有所下降。近年由于单光子发射计算机断层显像(SPECT)和电子计算机断层(PET)的应用以及单克隆抗体作放射免疫显像等，又重新得到重视。其检出低限约为2cm。此方法对肝癌与血管瘤的鉴别有较大帮助。
3.肝穿刺检查 肝穿刺可取得组织做病理检查，是肝癌可靠的定性诊断方法，但它是侵入性检查，有出血和针道种植等并发症的发生，曾被认为是肝癌的禁忌。但近年来，细针穿刺尤其是经皮B超或CT介导下的肝穿刺，准确性高，大大地减少了内出血的并发症。但仅适用于各种检查后诊断不明，而且肝内癌变无手术治疗的指征者。
4.其他检查 其他如腹腔镜、可疑结节活检及腹水中找到癌细胞对原发性肝癌的诊断亦有一定价值。

原发性肝癌须与如下疾病鉴别：
1.继发性肝癌 肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌多由胃、肺、结肠、胰转移而来，大多为多发性结节，临床表现以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，如肝大、肝结节、肝区痛、黄疸等。血清AFP多呈阴性。
2.肝硬化 原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP可有一过性增高，常伴有转氨酶显著升高。而肝癌血清AFP持续上升，往往超过500μg/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。
3.肝脓肿 一般有明显炎症的临床表现，发热、肝区疼痛、压痛明显。查体：肝脏肿大，表面平滑无结节，触痛明显，右上腹有肌紧张，白细胞计数升高，超声可见肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断较困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下，或在压痛最明显部位作诊断性穿刺。
4.肝非癌性占位性病变 如肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病等。超声、CT、MRI等影像学检查有助于区别肿物的性质。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变，如腺瘤样增生，肝硬化再生结节，局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访，必要时可做超声引导下穿刺活检可助诊断，鉴别困难时，可剖腹检查。