化脓性眼内炎

1.潜伏期 致病菌入眼后，在眼内生长繁殖并产生外毒素及内毒素，引起眼组织剧烈的炎症反应而出现一系列临床症状。这一潜伏期的长短因致病菌的毒力、被感染者反应性及防治程度的差异而不同，一般为3天左右。表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等条件致病菌、使用抗生素治疗以及真菌感染等的潜伏期较长，可达数周;而毒力强的金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌、蜡样芽孢杆菌感染的潜伏期可短至数小时，且症状剧烈、发展迅速。
2.症状和体征 典型的化脓性眼内炎有显著的表现，例如眼红肿、疼痛、畏光流泪、视力急剧减退，眼睑和结膜充血水肿、角膜水肿混浊甚至出现基质脓肿、房水混浊或有积脓，虹膜肿胀纹理不清、瞳孔缩小或伴有渗出膜、晶状体可有混浊甚至皮质溶解、玻璃体呈灰白色颗粒或碎片状混浊甚至形成脓肿，瞳孔区黄白或灰白色反光取代正常的橘红色眼底反光，眼底模糊不清。
眼球穿孔伤者，常可发现角巩膜伤口有脓性分泌物或坏死组织;白内障术后者，可在角巩膜切口或缝线部位发现脓性分泌物、晶状体囊袋内有脓性分泌物积聚;青光眼术后发生眼内炎多为迟发性，因滤过泡过薄或有瘘管形成继发感染所致，可见滤过泡变混浊及泡周充血等，有时还可见到脓性混浊物由滤过口向前房内弥散;内源性者发病早期常可见到眼底：视网膜水肿、血管扩张出血、孤立或融合的灰白或黄白色病灶，常伴以全身的菌血或毒血症状，并可能找到原发感染病灶及其相应的症状体征。
根据临床表现的程度，眼内炎可分为3种类型：
①急性眼内炎。潜伏期约3天，短者仅数小时，症状重且发展快，常由毒力强的金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及蜡样芽孢杆菌致病。
②亚急性眼内炎：潜伏期1周左右，有较明显的症状，常由链球菌、肺炎双球菌等引起。
③慢性眼内炎：潜伏期常超过1～2周，症状较轻，病情进展较缓或有反复，易误诊，致病菌常为毒性较低的表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、真菌或丙酸痤疮杆菌等。
近年来由蜡样芽孢杆菌引发的眼内炎常呈暴发起病，应予足够的重视。其临床特点是：
①有眼球穿透伤史，致伤物多沾有泥土或草屑。
②潜伏期较短，甚至数小时即可发病。
③症状重且发展快，眼内组织出血坏死，治疗不及时很快发展成全眼球炎。
④可伴全身症状，如发热、白细胞分类计数升高等。
3.转归 化脓性眼内炎可严重损害眼球组织，导致角巩膜的溃烂穿孔、晶状体混浊溶解、玻璃体混浊机化、牵引性视网膜脱离、视神经萎缩等，最后以眼球痨而告终。急性严重病例，有时需作眼球摘除或眼内容挖出。部分病例炎症可向眼球表面的筋膜，甚至向眶内组织蔓延，导致全眼球炎和眶蜂窝织炎，此时眼痛加剧、眼睑和结膜高度充血水肿、眼球突出固定并常伴发热等全身症状。若炎症侵及颅内，则可引起危及生命的海绵窦血栓形成及化脓性脑膜炎。
术后及外伤后眼内炎的诊断主要根据患者的内眼手术史、眼球穿透伤病史、典型的临床表现和实验室检查。实验室检查对诊断有确诊作用。
房水和玻璃体细菌培养及涂片染色检查对确定诊断有重要价值，对于怀疑为眼内炎患者均应行这些检查。如果怀疑为囊袋内感染者，应尽可能取出囊袋内的物质进行培养和染色。尽管房水细菌培养的阳性率低于玻璃体细菌培养的阳性率，但由于房水获得较为方便，因此，房水的培养及涂片的染色已成为常用的检查方法，并且常与玻璃体培养和涂片染色同时进行，这样可提高阳性率。

此病应与术后无菌性眼内炎相鉴别。眼内异物存留、化学物质的引入(如人工晶状体表面抛光化合物或消毒液的残留)、晶状体皮质或核在眼内残留、复杂的手术操作对眼组织的损伤、患者的易感性(如糖尿病)等都可引起术后严重的眼内炎症反应，甚至前房积脓。此种显著的炎症反应多出现于术后第1天，但一般无严重的眼痛和视力下降，不出现眼睑肿胀和结膜水肿。虽然毒力强的细菌引起的眼内炎也可发生于术后第1天，但绝大多数出现于术后第2天之后，患者往往有严重的眼痛、明显的眼睑肿胀、结膜水肿和显著的视力下降。用糖皮质激素和非甾体消炎药滴眼剂频繁点眼往往可使术后无菌性眼内炎症减轻，但对细菌性眼内炎则无明显效果。
迟发型术后眼内炎则应与晶状体相关的葡萄膜炎(晶状体过敏性眼内炎)、Behcet病性葡萄膜炎、急性前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、结核性葡萄膜炎、梅毒性葡萄膜炎、急性视网膜坏死综合征、Lyme病性葡萄膜炎、眼弓形虫病等相鉴别。