躯体感染伴发的精神障碍

躯体感染所致精神障碍的预防，关键是预防原发感染性疾病。如在疟疾死亡的病例中90%以上是脑型疟疾，这是由一种毒力很强的亲神经的恶性疟原虫严重感染所引起的凶险型疟疾。因此及时诊断，正确治疗且治疗充分，是预防脑型疟疾的关键。重点提一下有关艾滋病的预防：
1.国家公共卫生政策
(1)公开性：由国家领导人向公众谈论艾滋病问题是需要政治勇气的。至少要克服两方面的担心：担心政府的声誉会受到损害;担心传统道德受到挑战。将一种疾病同道德联系在一起，并非由艾滋病始，至少圣经上就记载了行为不检者会患上“大麻风”。但恐怕历史上没有任何一种疾病像艾滋病一样引起了如此激烈的道德争论。正是由于存在这些顾虑，政治上保守的美国里根政府一直对艾滋病问题保持缄默。其结果是在里根上任之初，艾滋病仅是初露端倪，而在其连任期结束挂冠而去的时候，艾滋病已经是美国全国性的流行病。同样的教训也发生在印度。艾滋病刚露苗头的时候，印度政府否认艾滋病的存在，因为印度不存在“与艾滋病有关的道德败坏行为-同性恋和吸毒”。政府忽视和故意掩盖的结果是如今印度拥有全世界最大的HIV阳性人口达400万。相反的例子是乌干达。乌干达是世界上最不发达国家之一，HIV感染率一度高达20%。但乌干达总统亲自向公众谈论艾滋病的危害并提倡使用避孕套，其他高层政府官员也在总统的感召下到基层宣传艾滋病的有关知识。结果乌干达成为非洲惟一一个HIV感染率逐渐下降的国家。
(2)强制性检查与强制性隔离：艾滋病流行之初，出于对艾滋病病人病前生活方式的厌恶，美国少数保守派人士曾提出要在全国范围内进行HIV抗体检测，阳性者予以强制隔离;对艾滋病病人进行拘禁性治疗，直至死亡。而公众出于对艾滋病的巨大恐惧，曾一度发生过禁止感染HIV的幼童入学、焚烧HIV阳性者住宅的事件。强制性血清检测和强制性隔离措施最终被否决，是考虑到：如果没有有效的治疗措施，强制性检查是没有意义的;HIV的传播方式已经明确，强制性隔离没有必要;对疾病受害者采取隔离措施有违人道。我国曾于1987年开始规定对在境外生活过1年以上、回国定居或居留超过1年的中国人进行强制性HIV血清抗体检测，但这一规定在各个海关的执行情况颇不一致。
(3)全民健康教育：从流行病学的角度来讲，以全体人口为对象的疾病干预是初级预防。初级预防通过广播、电视、报纸、杂志等媒体，讲座、街头挂图等活动，内容包括：普及艾滋病的有关知识如艾滋病的传播方式，减少公众对这种疾病的恐惧;提倡健康的生活方式如远离毒品、忠实的一夫一妻关系等。全民健康教育可以提高广大民众对艾滋病的警觉性、增加自我保护意识。但全民教育也有其局限性，即它不能满足各种不同人群的需求，很难将有效的信息传播到易感人群中。因此面向易感人群的次级预防就是初级预防的必要补充。
2.针对特殊群体的艾滋病干预策略
(1)青少年：据联合国艾滋病规划署的统计，截止1998年底，全世界3300万携带艾滋病病毒生活者中，大约有1/3是15～24岁的年轻人。在新发生的HIV感染中，大约一半发生在15～24年龄组。青少年中各种HIV高危行为的高发，既有生理上的原因，也有社会的原因。近年来，在性态度上相对比较保守的我国，也在各种因素的作用下逐渐发生了变化。如韩彩萍对陕西西北大学大学生的一项调查显示，在年龄段为17～24岁的654名男女学生中，有过性交行为的男性为11.6%，女性为5%，同时有25.5%的人赞同非婚同居(韩彩萍，1997)。此数字虽然远低于西方国家中学生的水平(如瑞士男性33%～46%，女性23%～51%)，但也比以往有了显著的增高。针对青少年中日益活跃的性行为，在健康教育上有截然不同的两种模式。一种是倡导复归传统道德，提倡禁欲，反对婚前性行为，反对婚外性行为;一种是主张性教育，学习在性活动中如何自我保护，提倡使用安全套。前者认为后者是鼓励性乱，增加艾滋病流行的风险，而后者则认为前者自欺欺人，行之无效。这两种模式在美国就曾有过激烈的交锋。里根政府的医学总监在向公众就艾滋病问题发表谈话时，提到安全套可以降低感染病毒的风险并认为性教育应从小学三年级开始，很快就有人指责他“教唆小孩子性交”，称他是“阴茎套王”。在我国，对这一问题也存在着不同的甚至是十分对立的看法。可以参看中国健康教育研究所朱琪发表在“中国健康教育”上的“中华民族优秀的传统文化是我国预防和控制艾滋病流行的策略基础”及李建华发表在“中外医学哲学”上的“对当前药物滥用和艾滋病预防策略的反思”(朱琪，1997;李建华，1998)。
(2)妇女：艾滋病流行之初，男性感染者占绝大多数。而如今在全世界HIV感染者中，43%是妇女。女性不仅在HIV传播中较男性处于更不利的地位(由于生理结构的差异，女性在性活动中感染HIV的可能性比男性大6倍)，更为重要的是，感染了HIV的妇女，可以在分娩和哺乳中将病毒传染给婴儿。儿童在感染了HIV后，进展到艾滋病期的过程要快于成人。1998年死于艾滋病的250万人中，有51万是15岁以下的儿童。针对妇女的健康教育尤其是性教育往往会面临更大的困难，由于社会对性角色的期待不同，妇女在性活动中很难主动提出使用避孕工具如安全套。有专门的心理辅导项目帮助女性在安全性行为中扮演更为积极的角色。同时，也推出了专为女性设计的安全套。
(3)吸毒者：吸毒者共用针具，并不完全是因为洁净针具难以获得，静脉注射毒品者分享毒品及注射用具，可以体验到一种亲密的“伙伴关系”，有助于增加心理快感。针对吸毒者的干预措施首先是戒毒;如果不能戒毒，应停止静脉注射毒品;如果不能停止静脉注射，应做到不共用注射器;如果共用注射器，则至少做到使用前对注射器消毒。兴起于20世纪70年代的美沙酮维持疗法(methadone maintenance therapy)，尽管不断引起争议，但在实施的国家已有大量资料证实这一疗法可以有效减少毒品滥用率、犯罪率和HIV感染率，如果结合各种康复手段如心理辅导、家庭治疗等更可大大提高治疗的依从性和保持率(汤宜朗，1997)。为了降低顽固的吸毒者中HIV的感染率，近几年来开始的针具交换项目(needle exchange program)更是备受争议，反对者认为这是用纳税人的钱供养吸毒者而且免费供应洁净针具会助长吸毒行为。通过对实施这一项目的地区所进行的认真评估，发现针具交换项目确实可以显著降低静脉吸毒者中HIV的感染率。目前对此项目的异议主要是伦理和政治上的。
(4)同性恋者：曾有调查资料显示0.5%的城市已婚居民和2.3%的农村居民自称曾有过同性性行为。据此有人估计中国有男性同性恋者200万～800万人。尽管同性恋是否应归入精神障碍在中国的精神病学界还有争议，但不能否认的事实是我国存在着绝对数相当大的同性恋群体，这一群体正在成为HIV的高发人群。目前尚无同性恋者中感染HIV的确切数据，有人根据医院收治的艾滋病病人中同性恋者所占的比例估计全国可能有10%的HIV感染者是由不安全的同性性行为引起的。同性恋者由于缺乏婚姻关系的约束，更换性伴侣或同时保持多个性伴侣的比例都远高于异性恋者。同性恋行为在我国的法律条文中并无明确规定是合法还是非法，但同性恋者普遍受到社会的歧视。大多数同性恋者采取了隐蔽的生活方式，很少主动就医，对医务人员的信任度较低，这给健康教育带来一定的困难。此外，我国在这方面所做的研究甚少，有关同性恋者性行为方式(肛交的比例)、安全套的使用等都缺乏可靠的资料，这也不利于制定有针对性的健康教育规划。
(5)精神病人：精神病人由于认知损害、判断力和控制力下降，更易出现HIV相关的高危行为。Ayuso-Mateos等对精神病院的住院病人的HIV流行情况及相关因素进行了分析。他发现在390名病人中，HIV阳性率为5.1%。静脉药物注射史与血清阳性反应呈显著相关(Ayuso-Mateos JL，1997)。Hoff等对退伍老兵的研究表明，创伤后应激障碍(PTSD)、心境障碍等精神障碍的存在会增加HIV感染的危险性。如果PTSD同时伴有物质依赖，则其危险性比通常情况大12倍(Hoff RA，1997)。Carey等对社区中的慢性精神病人HIV/AIDS高危行为做了调查，发现48%的男性和37%的女性至少有一种高危行为，同时发现病人对有关HIV传播及相应的保护措施不了解或者有误解。而有心理或精神障碍的青少年更易成为HIV感染的受害者。Lourie等对平均年龄15岁的精神科门诊病人进行了研究，发现品行障碍合并抑郁情绪会明显增加发生HIV/AIDS高危行为的可能。进一步的分析发现，在这组青少年患者中，冲动性、性虐待史、不使用安全套的性行为都高于单发障碍组。Brown等对这一问题做了综述，认为患有精神障碍的青少年中不安全性行为、冲动性、自我毁灭的人生态度、认知上的不成熟、药物滥用、自伤行为及性受虐史等的流行率均高于正常对照(Brown LK，1997)。对精神病人进行有关预防艾滋病的干预也是可行的。Kelly等通过对照研究，发现接受认知.行为干预合并亲友参与训练项目的精神病人，在随访中不安全性行为、多个性伙伴的比例均有下降(Kelly JA，1997)。
(6)囚犯：囚犯很容易成为HIV流行的易感者。而且由于其所处的特殊环境和身份，在预防干预和治疗上面临不利的地位。Altice对新判刑的975名男性囚犯进行的研究，发现HIV阳性率为6.1%。静脉吸毒史、黑人、西班牙裔人、合并精神障碍、有性传播疾病史等是HIV血清阳性的高危因素(Altice FL，1998)。
(7)军队：在军队中开展艾滋病的预防教育，关系重大。各国军事部门都对此高度重视。韩光红等对1058名军人进行了匿名调查，发现尽管相当部分的人对艾滋病有一定了解，但对有关传染途径、危险性等问题全部回答正确的只有8.5%。调查同时也表明，大多数被调查者希望获得有关艾滋病的知识，并愿意接受有关检查(韩光红，1996)。
(8)流动人口：在经济发展、开发程度日益扩大的今天，流动人口至少包括了农村(和小城镇、偏远的城市)流向城市和经济发达地区的务工人员、来华旅游的外籍人员、出国就学、就业、旅游的回国人员。HIV高发已由最初的外国人、回国劳务人员转向了农村外流入口。这部分人群由于流动性大、受教育水平参差不齐、家庭约束力薄弱、社会支持网络少、社会地位低下、医疗保障不完善，是实施干预措施的难点。相关文献也较少。
(9)商业性性服务提供者(国际上通称为性工作者)：尽管我国法律明文规定卖淫嫖娼是违法行为，但不容忽视的事实是卖淫嫖娼现象依旧存在。吴尊友等对云南省德宏州酒吧、发廊服务小姐的调查显示，80%以上的被调查者承认提供性服务(吴尊友，1997)。何启亚对旅游服务行业中的“流动小姐”进行预防艾滋病、性病的健康教育，发现干预后在性活动中使用安全套的比例较前上升了5～9个百分点(何启亚，1997)。
(10)少数民族：少数民族地区吸毒历史长、经济相对落后、文化教育水平低、缺乏专为少数民族制作的健康教育材料等因素使得某些艾滋病高发地区，少数民族构成了感染者和发病者的主体。
(11)有偿供血员：中国有两种主要的血液来源，一种是强制或自愿献血，另一种是卖血。目前国内绝大部分血液制品靠卖血者的血液来制作。估计现有300万卖血者，部分人是流动人口或失业者，以卖血为生。这部分人存在着吸毒和性乱行为。1998年新闻界报道了山西省1个HIV携带者卖血40次，造成132人因此感染了HIV。山西省随后公布了对全省42万人次(40万人次是供血浆者)所做的HIV抗体检测结果，共发现HIV阳性134例，其中有偿供血浆者132例。非法采血浆站往往将血球回输给供血者，因而增加了HIV污染的机会。
3.弱势群体与社会宽容 HIV/AIDS易感者大多是社会的边缘人群，是社会排斥、孤立、歧视的对象。而一旦感染了HIV，就更容易成为社会偏见的受害者。许多人呼吁在处理有关艾滋病的问题时，应该抛弃道德争论，不对病人的行为做价值判断。医生是病人的守护天使，而不是道德卫士。一个健康的医疗体系应该以科学、公正、人道的精神对待疾病和患者，而一个健康的社会也应该以宽容的精神对待社会中的每一个成员。从公共卫生的角度来说，一个社会如果不能保护少数人的健康，也同样不能保护大多数人的健康。
作为与HIV/AIDS直接打交道的医务工作人员，理应是健康教育的实施者、人道精神的体现者、宽容态度的倡导者。但据李晓亮等人对处于防治HIV/AIDS前线的云南省昆明市8家医院的医护人员所进行的有关“艾滋意识”的调查，发现有80%的医护人员表示不愿接触HIV感染者和艾滋病人，同时有82.5%的调查对象认为他们很难做到对艾滋病人和其他病人一视同仁(李晓亮，1996)。这是1996年的调查报道，希望数年后的今天状况能有所改善。中国目前正在开始借鉴西方国家的经验，对HIV血清抗体实行匿名检测，以保护求医者的隐私。但只有当整个社会都能以宽容的心态接纳感染者和艾滋病病人时，人类战胜艾滋病的日子才会到来。