胆道运动功能障碍

胆道运动功能障碍的检查：

肝功能和胰酶检查：有腹痛、碱性磷酸酶和转氨酶较明显的升高，并且胆管造影无异常发现，提示可能有Oddi括约肌功能障碍。但实际上临床情况并不都那么典型，肝功能的轻度受损既无特异性也缺乏敏感性，即使应用吗啡和新斯的明后，典型的疼痛与肝功能受损及胰酶的升高也常不一致。
1.影像学检查
(1)胆囊造影：禁食状态下，胆囊的形状和体积以及脂肪餐后胆囊排空的速率，可以反映控制胆汁流的各种因素的综合作用，因而为确定胆道系统功能是否正常提供了基础。通过一定条件下的胆囊影像学检查，可计算出胆囊的体积。低脂饮食2～3天后，服用泛碘酸片6片，14h后于空腹状态下拍摄胆囊点片。患者取正位当即摄片并显影，然后在球管距胶片50cm和100cm情况下分别拍摄左前斜位片;此后将3个鸡蛋黄搅入200ml全脂牛奶中，加糖一匙后口服(Boyden试餐)，右侧卧15min后分别摄取餐后15min和60min点片。用透明纸描下胆囊影，然后放在有特殊线条的纸上，胆囊影被分为很多段，量取每一段的直径，参照表格找出相应的体积，各段体积之和即为总体积。为消除误差起见，可计算校正因素(校正系数)。
禁食状态下正常胆囊多呈梨形，少数呈球形，平均体积为32ml±5ml，脂肪餐后15min体积为16ml±3ml，60min为8ml±2.5ml。据此确定以体积为32ml±5ml、呈梨形或球形时的张力为正常张力，同时确定脂肪餐后15min和60min时胆囊体积缩小分别达50%和75%，则提示胆囊收缩和运动功能正常。
空腹时胆囊的形状和体积取决于：肝胆汁的分泌量;肝胆汁分泌的压力;肝管、胆囊管及胆总管的通透性;胆总管内压;Oddi括约肌的抵抗力;胆囊的张力及扩张性;胆囊黏膜的浓缩能力。
脂肪餐后胆囊排空速率取决于：足够量的缩胆囊素的形成;血流对缩胆囊素的吸收和转运;胆囊肌肉的收缩能力;胆汁的黏滞性;胆管的通透性;Oddi括约肌的松弛。
(2)逆行胰胆管造影：逆行胰胆管造影是显示胆汁和胰液分泌的最佳检查方法，可明确有无机械性或器质性的改变，但在证实运动功能障碍方面价值不大。Oddi括约肌功能异常不易经此项检查而发现。有人提出在逆行胰胆管造影后取俯卧位，患者造影剂流出时间延迟(超过45min)可作为判断胆汁排空障碍的一种检查手段，但由于受到造影剂的注入量及检查前用药等因素的干扰，故目前尚未能统一，其价值有待进一步探讨。
(3)核素扫描：核素扫描是证实胆总管部分梗阻的一种较为有用的方法。患者禁食4h后注入放射性核素(99mTc)并记录90min，检查发现有排空延迟，对于证实胆总管有部分梗阻的敏感性和特异性分别为67%和85%左右。与正常人相反，在有胆总管梗阻的情况下进脂肪餐或静注缩胆囊素(CCK)后可使胆总管扩张。动态核素扫描如探测到胆总管排空延迟，则对证明胆总管部分梗阻有一定价值。最近发现，注射CCK后计算胆囊排空的百分比值很重要，尤其45min时的排空比值重复性较好。然而，核素扫描亦有其弊端，即在实质性肝病晚期也可出现核素排出延迟，同时价格昂贵并有γ射线照射等也是其不足之处。
(4)超声检查：超声检查发现，正常人进脂肪餐或静脉注射八肽缩胆囊素后，胆总管直径不发生改变，而在Oddi括约肌功能障碍者，其直径可增加2mm或以上(1mm的直径改变属测量误差允许范围)。患者有无胆囊或肝脏疾患都可以进行此项检查，且安全和价值相对便宜。不足之外是人为因素有较大影响，检查操作者的技术和主观因素可影响检查结果。且有报道，其敏感性和特异性分别为67%和100%，但少有大宗病例研究证实。尽管如此，由于该检查无损伤和痛苦，价格较低，因此可望作为一种重要的筛选检查手段。值得提出的是，胆囊切除术后3%～4%的无症状者可见胆总管扩张。
2.测压术测压术可对Oddi括约肌的活动进行检查。既往曾采用间接测压术，即在手术中、手术后的测压方法，这些检查方法属于非生理的，因此不能显示括约肌压力的快速变化。1975年，有学者开始采用直接测压法，即采用末端有孔的导管经内镜插入，以后逐步改进为三腔三孔的导管，可同时测定三处压力，每处相隔2mm。直接测压的根据就是Oddi括约肌收缩可在测压系统内产生一个与其收缩相应的压强，通过体外转换器转换为电信号，经扩大后被记录下来。目前，内镜下测压术被认为是评价Oddi括约肌功能的金标准。检查前先用安定镇静，避免使用抗胆碱能药物、麻醉剂及胰高糖素等可影响括约肌功能的药物;插入三腔套管后首先测定十二指肠压，并标定为零，然后在侧视内镜下将导管伸到乳头内，注意套管能在括约肌范围内灵活移动，避免形成锐角折弯。可通过注射造影剂或吸出胆汁证实套管位于胆总管内。缓慢退出套管并使三个孔位于壶腹括约肌区域，再次测压5～10min并记录，包括基础压及收缩波;导管退出乳头后再次测量十二指肠压。还可用一定方法对十二指肠压进行监测。准确记录基础压及收缩波后应给予药物以进一步确定括约肌的反应，如果基础压明显增高(超过40mmHg)，则应给予抑制性药物，以区分是固定性病变导致压力增高还是痉挛等非固定性病变所致。但必须强调，这样区分并非都能办到。在有了基础压、收缩波及快速通过的数据后，吸入亚硝酸异戊酯(1安瓿)或舌下含化硝酸甘油，如基础压和间断性收缩波减少或消失，则提示肌神经障碍的可能;如果没有变化或压强增大，则提示可能有固定性狭窄存在。上述剂量下两药都有全身性反应，但亚硝酸异戊酯较优，因其作用时间较短。
尽管Oddi括约肌测压术在技术上有一定难度，但重复性较好。描记中也可能产生一些假象，这主要发生在括约肌蠕动频繁、导管移位、测压系统中有气泡存在或导管有漏孔等。进行此项操作前需经ERCP明确解剖结构，并提示有必要进行测压，测压前还要确认有无造影剂从胰管中流出。测压术的操作相对安全，采用改良的吸引式导管后，并发胰腺炎的危险性大为降低，并可长时间持续测压。
3.计时胆汁引流用硫酸镁或橄榄油作刺激剂，记录各段时间中胆汁流出时间及量。胆囊能发挥正常功能的情况下，括约肌有一个“关闭期”，又称潜伏期，可持续2～12min，A胆汁出现后8min B胆汁即应出现，如时间上与此不符，就可能有胆道系统功能紊乱存在。