老年男性性功能障碍

老年男性性功能障碍

(一)发病原因
勃起功能障碍分为心理性、器质性和混合性三大类。老年人绝大多数为器质性和混合性，其发生率明显高于青壮年。
1.精神心理因素 受传统习俗偏见影响，片面地理解人类衰老阶段必然会导致性功能障碍，甚至强迫压抑正常的性要求，从而导致失用性萎缩，丧失性能力。有些因丧偶长期中断性生活，一旦再婚则发生勃起功能障碍。
2.器质性因素 很多老年病可影响到勃起功能。不能忽略勃起功能减弱或丧失可能是全身疾病的一种局部临床表现，如心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、前列腺增生等。
(1)心血管疾病：常见的心血管疾病是指冠心病、心肌梗死、动脉硬化等。阴茎动脉硬化使阴茎血管狭窄或弹性减弱，在性刺激下进入海绵体的血液不足以达到充足的血流量(阴茎最大血流速通常需要25ml/s以上)，从而造成勃起障碍。冠心病患者恐惧性兴奋可导致冠心病发作、病情恶化或死亡。认为出现勃起障碍是衰老的自然表现，是无法抗拒的自然规律。据统计81例心肌梗死患者59.3%性欲减低。心肌梗死后可有40%患者发生勃起功能障碍。
Hellerstein和Friedman研究患动脉粥样硬化心脏病和有冠心病倾向但尚无心肌损害的中年人，性高潮时心率可高达117.4次/min(90～144次/min)，低于平时正常工作中达到的最高心率120.1次/min。心肌缺血ST-T改变的患者，在性生活中心电图变化通常并不比日常生活更严重，因此性生活其生理消耗量并不太大，在性行为全过程中体力消耗一般对冠心病人没有大的危险。据调查5559例猝死者资料中，性交所致仅为34例(0.6%)，其中27例(70%)死于感情变化较强烈的婚外性交。因此消除病人恐惧心理，接受心脏耐力检查如蹬车试验，当以5～6km/h速度踏自行车，心率、心电图、血压无明显改变，就认为可承受性交活动。当然在性交前忌饮酒饱食，性交时应放松体位，不过度用力。如出现胸痛等不适，应减慢或中止性交，同时服药或看医生。冠心病人有节制地限制性生活，也是必要的。
(2)脑血管疾病：在105例60岁以下脑血管意外病人中调查，60%患者仍有性欲，其中右侧麻痹患者更多伴有性欲下降，但大多数卒中患者在60岁以上，由于很多人在发病前因心理因素、体力状况，患有其他类型病或服用药物，其性功能已有下降，一旦出现脑血管意外后，对性功能影响就会更大。
脑血管意外后除了出现勃起功能障碍外，还往往有不射精、无性高潮以及因行动不便而影响性生活，病人及配偶也担心性生活会导致病情恶化复发，实际上其危险性较少，但要因人而异。
(3)糖尿病：我国糖尿病患者中50岁以上占65%，60岁以上者占30%，而50岁以上的糖尿病患者中，发生勃起功能障碍者达50%～70%。国内308例勃起功能障碍患者中有糖尿病者为36例(11.7%)，糖尿病所致的勃起功能是混合性的，除心理因素外还可导致神经血管病变。糖尿病本身的代谢紊乱使周围神经血管发生退行性变。神经纤维上多元醇沉积引起神经纤维的节段性脱鞘和髓脂质合成障碍。60%糖尿病人可合并自主神经病变，出现血管舒缩功能紊乱。45例糖尿病性勃起功能障碍通过膀胱内压检测自主神经系统功能，有37例发生异常(82.22%)。而通过躯体感觉诱发电位检测体神经系统及脊髓传导异常者达30%～85%。北京大学第一医院对该类患者进行球海绵体肌反射及躯体感觉诱发电位检测异常者61.1%(11/18)。
糖尿病由于血浆胰岛素过低，可减低脂质清除及降低血管壁溶酶体脂肪酶系活性，而高胰岛素血症可以促使三酰甘油和胆固醇合成，沉积在动脉壁，使血管内膜平滑肌及结缔组织增生，从而导致阴茎动脉舒张功能受损，产生勃起障碍。
(4)前列腺增生：前列腺增生是老年男性的常见病，尸检前列腺标本发现55～60岁以上发生率20%～40%，61～70岁为50%～76%，71～80岁为57%～68%。目前尚无大规模前列腺增生与性生活关系的调查资料，但据统计男性一生中有10%～30%需手术治疗前列腺增生，而手术治疗的主要合并症之一就是勃起功能障碍。目前最常用的手术方法是经尿道前列腺切除术和耻骨上前列腺切除术。手术通常不损伤勃起神经及血管，术后发生勃起功能障碍者较少。Finkle和Prian报告，经尿道手术发生勃起功能障碍者仅5%，耻骨上手术发生率较高，可达10%～20%。经尿道手术可能在凝固止血时电流损伤神经血管，高压灌注液可破坏白膜进入阴茎海绵体，破坏其结构，多数病人因术中膀胱内括约肌损害而出现逆行射精。相反，亦有报道手术后性功能有明显改善者。
国内84例55～85岁前列腺增生患者，经耻骨上前列腺切除术后，性功能减退者25例(30%)，丧失者14例(17%)，亢进者5例(6%)。
以往前列腺增生的治疗为单一手术治疗，现在转变为大部分采用药物治疗，其中以α阻滞剂为主，可使平滑肌松弛，据观察此类药物可能有改善勃起功能的作用;而常用的另一药物为5α还原酶抑制剂，抑制血清内睾酮转化为双氢睾酮，该药物可有3%～4%的患者出现性功能障碍。
(5)其他因素：老年人常患有内分泌紊乱、肝肾疾病、肥胖病等，服用各种药物如抗高血压药物、抗精神病药物等，均不同程度影响勃起功能。
(二)发病机制
老年男性性器官和性生理：
老年人可出现性腺代谢紊乱而导致性生理的变化。
1.性腺的退行性变 人类在50～60岁，由于血管硬化，男性性腺——睾丸开始发生萎缩，曲细精管的生精上皮变薄，管腔扩大，生精功能下降，精子数量减少，活力下降。然而70岁以上甚至90岁高龄，仍保留有生精功能。睾丸间质细胞减少并出现退行性变，内脂褐素增多，产生雄激素睾酮减少，血中游离睾酮下降，血浆性类固醇结合球蛋白升高，垂体促性腺激素逐渐升高，肾上腺分泌雄激素亦逐渐下降。成年男性睾酮6～8μg/L(600～800ng/100ml)，而60岁以后若血清睾酮低于3μg/L(325ng/100ml)，可能会有倦怠、食欲减退、体重下降、性欲下降或抑制、性功能丧失、精神不集中、易激动等类似女性更年期综合征的表现，在应用睾酮治疗后，症状可明显缓解。
2.性欲改变 人类性欲与心理因素及内分泌因素有关，雄激素可刺激性欲，随着雄激素的减少，人的性欲也下降。研究表明，50岁以后性功能逐渐减退。据统计60岁以上476例老年人性欲仍维持旺盛者仅占6.3%(30例)，其中60～70岁26人，70～80岁仅4人。60岁以上性欲消失者占50%(238人)，其中60～65岁为12.44%，65～70岁为17.89%，70～75岁为30.34%，75～80岁为30.77%，80～85岁达67.66%。日本金子崇寿调查65～80岁男性55例完全丧失性交能力者仅占12.7%。然而性欲下降并非完全取决于睾酮浓度，心理因素也起很重要作用。例如成年后，因各种疾病或外伤而切除睾丸的患者，由于切除睾丸前的性生活经历，性刺激诱导下也会有生理反应，对性兴趣浓厚，性行为协调的夫妻，其性兴趣及能力可维持到90岁。
3.性交频度的变化 性交频度除与性欲强度相关外，还受性心理、体力、精神状态、文化程度、宗教信仰、性生活协调程度、生活和环境等因素影响。国外调查资料显示，健康老年人性交频度为：60～64岁为0.7次/周，65～74岁为0.4次/周，75～79岁是0.3次/周，80岁以上0.1次/周。
4.性反应周期变化 老年人性兴奋随年龄增长而减慢，需要较强刺激、较长时间才能达到有效的阴茎勃起;由于肌肉张力减弱，阴茎海绵体弹性降低，勃起功能减弱，达到射精的时间延长。由于尿道海绵体肌收缩力下降，精液射程短或从尿道口溢出，精液量有所减少，有些可无精液射出，射精后不应期也相对延长，往往需要12～24h以上。