谵妄别名：发狂

谵妄

(一)发病原因
常见病因分类：
1.代谢障碍 是谵妄的最常见病因。幸好，上述的体检及实验室检查就可筛选出大多数后天性代谢紊乱。因为会威胁生命及留下持久后遗症，一些情况(特别是缺氧和低血糖)必须立即考虑。也要重视脱水，水及电解质紊乱。钙及镁的紊乱，电解质水平的快速改变，对谵妄的发展来说与其绝对值同样是一重要因素。例如，有的人能耐受慢性的钠水平115mmol/L或更少，但是如果很快下降到这一水平就能促成谵妄、癫痫发作甚或脑桥中央髓鞘溶解。由心脏输出或心力衰竭引起的低灌注是导致谵妄的另一常见病因。也要重视其他主要脏器的功能衰竭，如肝及肾功能衰竭，包括一些不常见病因的可能性;如未探测到的门腔静脉短路，释放脂肪酸的急性胰腺炎、内分泌功能失调引起的谵妄常见突出的情感性症状，如甲亢及Cushing综合征。谵妄偶由毒素引起，包括工业剂，污染物，重金属如铅、汞、铋、砷、金、铊及锌。其他要注意的还有先天代谢异常如急性间歇性卟啉病。最后，特别重要的是重视硫胺素(维生素B1)缺乏，对酒精中毒及其他疑有硫胺素缺乏患者，必须立即给予硫胺素注射，以避免因使用葡萄糖而诱发Wernicke脑病。
2.药物中毒及戒断 亦是谵妄最常见的病因。谵妄特别可以发生在具有抗胆碱能性质的药物，包括许多不用医生处方就能买到的药、抗组胺药、抗抑郁药及抗精神病药、抗胆碱能药中毒的病人表现发热、瞳孔扩大、口干、面红及意识模糊。其他与谵妄有关的药，特别在老年人是镇静安眠药、麻醉性止痛药及组胺-2受体阻滞药。
帕金森病患者中，抗震颤麻痹药可引起谵妄，以幻觉及妄想突出。皮质类固醇精神病，是指服相当40mg/d或以上剂量泼尼松而发生谵妄者。皮质类固醇的行为效应常以欣快及轻躁狂起病，而发生过度活动性谵妄。任何做鞘内注射的药物，如碘葡酰胺，也倾向于诱发意识模糊行为。药物戒断综合征能由多种药引起，包括巴比妥类、其他弱安定剂、镇静安眠药、苯丙胺、可卡因及海洛因(二醋吗啡)，还有酒精。戒酒后72～96h开始出现震颤谵妄，有严重躁动、震颤、出汗、心动过速、发热及恐怖的视幻觉。
3.感染 感染及发热常常引起谵妄。其主要的病因为尿路感染、肺炎及败血症。散发性脑炎和脑膜脑炎的重要病原是单纯疱疹病毒。艾滋病患者可出现谵妄，HIV本身及机会性感染均可成为致病因素，免疫损害病人感染的危险性最大。任何感染怀疑应及时做尿、痰、血及脑脊液培养。
4.卒中 谵妄是任何急性卒中的非特异性后果，但脑梗死后意识模糊常在24～48h内消失。持久性谵妄可由特异性卒中包括右大脑中动脉闭塞损及额部及后顶区，以及大脑后动脉闭塞导致双侧或左侧枕颞区(梭状回)病变引起。后一病变常涉及右半球,可缓慢进展及导致躁动、视野改变甚至Anton(否认视觉缺失)综合征。大脑前动脉闭塞或前交通动脉瘤破裂累及扣带回前部与膈区后，也可发生谵妄。
其他脑血管病包括高度双侧颈动脉狭窄、高血压脑病、蛛网膜下隙出血，以及中枢神经系统血管炎如系统性红斑狼疮、颞动脉炎及Behcet病也可出现谵妄，偏头痛病人尤其儿童可出现谵妄，必须强调短暂脑缺血发作(TLA)，即使椎基底动脉供血不足也很少发生谵妄。
5.癫痫 在3种情况下，癫痫异常脑电活动与谵妄有联系。
(1)发作期：失神持续状态、复杂部分性发作持续状态、无抽搐的强直状态或周期性偏侧痫样放电(PLEDs)。
(2)发作后：复杂部分发作或强直阵挛发作后。
(3)发作间期：包括癫痫性谵妄，表现为易激惹、躁动及情感症状与即将发作有关。
6.围手术期病因 围手术期病人谵妄的原因为多因素性。围手术期因素包括残余麻醉剂及药物的效应，特别是术前用抗胆碱能药;术后缺氧，围手术期低血压、电解质平衡紊乱;感染;心理压力。手术后谵妄可在任何时候起病，但在术后第3天明显而第7天减轻，但也可持续较长时间。
60岁以上病人经受心脏及眼部手术者特别危险。谵妄发生于30%的开放心脏或冠状动脉搭桥术后病人，附加因素为术后心输出量减少及心肺分流时间过长，增加了微栓塞的危险。白内障手术有7%的患者发生急性意识模糊状态，可能起因于感官剥夺。
7.其他病因 通常痴呆、Lewy体病、帕金森病和神经影像上有脑萎缩及皮质下缺血性改变的病人特别容易发生谵妄，颅脑外伤中的脑震荡、脑挫伤、颅内血肿等均可导致谵妄。而且，老年人硬膜下血肿可仅有轻微甚至无头部外伤史，幕上生长快的肿瘤伴颅内压增高者，特别容易引起谵妄。副癌过程产生边缘叶脑炎及多灶性白质脑病、急性脱髓鞘病、弥散性多灶病变、交通性或非交通性脑积水等，均可导致谵妄。短暂性全面遗忘病人开始有谵妄，继而出现不成比例的顺行性遗忘，发病前数小时的逆行性遗忘24h好转。Werncke脑病患者有谵妄、动眼麻痹、眼震、共济失调及常留下残余的遗忘症(Korsakoff精神病)。
老年人骨折常有谵妄，50%髋部骨折住院病人有谵妄。骨科病人疑有脂肪栓塞者应查尿、痰或脑脊液中脂肪。血液病中贫血、血小板减少及弥散性血管内凝血(DIC)可导致谵妄。最后，中暑、电击伤、高温等也可为谵妄的病因。
(二)发病机制
谵妄属于意识内容的改变，谵妄的病理基础是整个大脑皮质功能的障碍。颅内外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。
意识障碍的病理生理基础可以是脑干或大脑皮质重要部位的机械性破坏或是脑代谢过程的全面损害所致;代谢源性意识障碍可因能量底物的运送障碍(低氧、缺血、低血糖)，或者神经细胞膜的神经生理反应发生改变(药物或酒精中毒、癫痫或急性头部外伤)所致。
谵妄状态时可以发现“注意”的心理品质缺陷;“注意”就是心理活动对一定事物的指向和集中。指向性和集中性正是“注意”的2个特点。
注意的心理品质有4项非常重要，即：①注意的稳定性是指在一定事物上注意所能持续的时间。②注意的范围是指人们在同一时间内能知觉到的对象的数量。③注意的分配是指在同一时间内注意分配到2种或几种不同的动作上。④注意的转移是指有目的地、及时地把注意从一个对象转移到另一个对象。
对谵妄的第2种解释是神经递质的改变，特别是胆碱能系统。抗胆碱能药物能诱发谵妄，谵妄经使用拟胆碱药物如毒扁豆碱可以逆转，再者，胆碱能神经元通过脑桥和基底部前脑投射到皮质，并使皮质神经元对其他输入更有反应。乙酰胆碱减少导致额叶皮质中灌流减低。此外，低血糖、低血氧及其他代谢性改变可不同程度地影响乙酰胆碱调控功能。