颈部淋巴结转移癌

颈部淋巴结转移癌

(一)发病原因
颈淋巴转移癌与其解剖特点有着重要关系。颈深淋巴结位于颈深部包围筋膜 (investing fascia)和锥前筋膜(prevertebral fascia)间，共有10组，约300余个。淋巴结周围绕有颈动脉、神经、肌肉及颈部脏器等。
颈部淋巴是全身淋巴的总汇区,全身淋巴液均可经此处引流。如鼻咽部淋巴引流经咽后外侧淋巴结汇入颈内静脉上组淋巴结;口底部淋巴管进入颏下淋巴结，然后汇入颌下淋巴结及颈深淋巴结;胸腹腔管液汇入胸导管，然后引流至锁骨上淋巴结等。因此全身的癌肿一经侵犯淋巴系统，均有可能转移至颈淋巴。肿癌转移至颈淋巴常通过3种途径：
1.从淋巴管转移，最常见。
2.循血行转移至淋巴结的被膜及小梁的血管中。
3.癌瘤(如涎腺及甲状腺癌瘤)直接侵犯附近的淋巴结。
由于颈部各组淋巴结之间有输出或输入淋巴管互相联系，故某组淋巴结发生转移，可相继侵。
为方便表述淋巴结分布，1991年美国发表了颈淋巴结临床分区和亚区的划分，被各国医师广泛应用。
Ⅰ区：包括颏下区及颌下区淋巴结。
ⅠA：颏下区，无临床重要性。
ⅠB：颌下区，为口腔肿瘤转移所在。
Ⅱ区：颈内静脉淋巴结上区，即二腹肌下，相当于颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸锁乳突肌后缘。
ⅡA：颈内静脉淋巴结，为头颈肿瘤主要淋巴引流集中区域，是第1站前哨淋巴结。
ⅡB：位置在后上，被胸锁乳突肌覆盖，这部分淋巴结常常是鼻咽癌的转移处。外科颈清扫术后复发也常在此处。
Ⅲ区：颈内静脉淋巴结中区。从舌骨水平至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界与Ⅱ区同。
Ⅳ区：颈内静脉淋巴结下区。从肩胛舌骨肌到锁骨上，前后界与Ⅱ区同。
Ⅴ区：包括枕后三角区淋巴结(或称副神经淋巴链)及锁骨上淋巴结。前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为锁骨。
ⅤA：脊副神经淋巴结
ⅤB：锁骨上淋巴结。
一般临床处理可以混合ⅤA和ⅤB，但深入讨论锁骨上淋巴结问题，应该分开。
Ⅵ区：内脏周围淋巴结(或称前区)，包括环甲膜淋巴结、气管周围(喉返神经)淋巴结、甲状腺周围淋巴结。有人把咽后淋巴结也归属这一区。该区两侧界为颈总动脉和颈内静脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
Ⅶ区：上纵隔淋巴结。因喉癌、食管癌及甲状腺癌可以转移至此，故有人建议将上纵隔淋巴结列为Ⅶ区。
(二)发病机制
1.转移淋巴结与原发灶的关系 肿瘤的颈淋巴结转移通常首发在前哨淋巴结(或称第1站淋巴结)，而且往往体积最大。其中95%为单侧(一般为同侧)淋巴结受累。但是软腭和韦氏环的肿瘤可向双侧颈淋巴结转移，特别是鼻咽癌这种倾向性更为明显。会厌癌有时原发症状不明显，患者常以颈内静脉淋巴结上组(Ⅱ区)肿大就诊;口腔癌可转移至颌下和颏下淋巴结，而鼻咽、下咽和喉癌极少出现此处淋巴结转移;颈内静脉淋巴结上组及后组(ⅡB区)主要引流来自鼻咽、口咽的淋巴液;颈后三角VA区的淋巴结转移主要来自鼻咽、少部分来自口咽和枕部皮肤肿瘤，而VB区主要为锁骨上转移，应探寻胸腹腔器官原发灶;颈前淋巴结转移多见于喉癌(声门下型)、梨状窝癌、甲状腺癌、食管癌(上段)和气管肿瘤。一般情况下，头颈部肿瘤的淋巴结转移是按照淋巴引流方向进行的，但应该注意的是，2%～10%的颈淋巴结转移为跳跃性转移。表2列举了颈部淋巴结淋巴引流来源，便于查找原发灶。
2.病理类型与原发灶关系(表3)
(1)原发于头颈部的转移癌：大多为鳞状细胞癌，尤其多见高分化及中等分化类型，主要来自口腔、鼻窦、喉及咽等处癌瘤。低分化癌主要来自鼻咽，少数亦可来自舌根及梨状窝。腺癌则以原发甲状腺较多，常呈较典型的甲状腺乳头状腺癌结构，少数亦可来自涎腺或鼻腔等处.恶性淋巴瘤较少，原发多系咽扁桃体、腭扁桃体、舌根等咽淋巴环区，亦可为全身性恶性淋巴瘤的颈部表现。恶性黑色素瘤多来自头颈部皮肤，尤其发际头皮，少数来自口腔、鼻腔黏膜或眼部。
(2)原发于胸、腹以及盆腔等处的转移癌：以腺癌居多，多来自乳腺、胃、结肠、直肠，少数来自前列腺、肝、胰、子宫、卵巢及肾脏等。鳞状细胞癌较少，大多来自食管、肺，小细胞癌则主要来自肺。
(3)原发部位不明的转移癌：有两种情况：一为初诊时未能发现原发灶，经3月至数年后终于查见，此类病例约占1/3;另为始终未能发现，甚至尸检亦未能找到原发灶。此类转移癌多数为鳞状细胞癌，少数为低分化癌、腺癌、恶性黑色素瘤及其他类型癌。
3.肿瘤分化程度与原发灶的关系 除韦氏环的肿瘤以低分化或未分化癌外，其他部位的头颈部肿瘤均以分化较好的癌多见。我国是鼻咽癌高发地区，初诊时以颈部肿块为主诉的占鼻咽癌患者的45%～55%，而确诊时实际淋巴结转移率可达70%以上。80%～85%的鼻咽癌为低分化癌。因此，对于上颈部转移性低分化癌(特别是淋巴滤泡癌)应首先仔细检查鼻咽部，并行鼻咽活检。有报道，镜检加活检发现原发肿瘤位于鼻咽和下咽占20%～40%，也有报道，原发肿瘤位于扁桃腺和舌根约占82%。