胃类癌瘤

胃类癌瘤

(一)发病原因
Modlin统计胃类癌已由占所有胃肿瘤的0.3%增加至0.54%，占所有类癌的2～6%。高胃泌素血症者诊断率增加 更明显，可能与抑酸药物(如H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂)的长期应用导致低胃酸、高胃泌素血症有关。同时也可能与现代诊断技术进步使该病的确诊率提高有关。有资料证实，高胃泌素血症超过4个月可引起肠嗜铬样细胞(ECL)增生，进一步可引发胃黏膜的类癌。
(二)发病机制
1.胃泌素假说　人们长久以来一直认为，壁细胞分泌胃酸的调节与胃窦G细胞释放胃泌素有关。起先人们认为胃泌素直接引起壁细胞分泌胃酸，目前发现这一机制至少还包括胃底的ECL细胞。胃窦的胃泌素通过多种机制进入血液循环，随后引起ECL细胞释放组织胺，后者与壁细胞的H2受体结合，激活质子泵，引起胃酸分泌。然而，胃泌素对ECL细胞还具有营养作用，可促进ECL细胞的自身复制，导致ECL细胞增生。因此，胃泌素不仅影响ECL细胞的分泌，还对其有营养作用(图1)。胃窦部酸可通过负反馈抑制降低循环中胃泌素的浓度。胃窦分离术使酸转移，结果诱导高胃泌素血症，手术后8周发现ECL细胞显著增生。相反，胃窦切除术可引起低胃泌素血症，可降低ECL细胞的数量和体积。壁细胞分泌酸减少可反射性地升高循环中胃泌素的水平，因而抑制胃酸分泌的药物可诱导高胃泌素血症，激活ECL细胞，引起ECL细胞增生。一旦停止药物治疗，胃泌素水平降至正常，这一作用可被逆转。胃泌素假说认为胃酸分泌的有效抑制消除了胃腔内酸对胃窦胃泌素细胞的反馈抑制，引起高胃泌素血症，后者激活ECL细胞，首先引起ECL细胞弥散性增生，然后是局灶性增生，微结节形成，最后形成类癌。
Hirth及其同事持续给鼠口服H2受体拮抗剂BL-6341氢氯化物2年，发现高胃泌素血症的形成与其有剂量依赖性，并观察到ECL细胞从弥散性增生、局灶性腺瘤样增生到类癌形成的变化。而且，他们还通过毒理试验证明药物本身无任何毒性作用，认为其致瘤作用是通过胃泌素介导。Bilch把含有H2受体拮抗剂的饲料喂养大鼠，发现大鼠首先出现高胃泌素血症，将其杀死解剖发现在胃内有类癌形成。这些动物实验表明，高胃泌素血症与胃类癌的形成有关。
近年来临床上研究的结果验证了动物实验结果的正确性，进一步证明人类胃类癌也主要是由于高胃泌素血症造成。1992年日本学者Toshihisa对日本27例多发性胃类癌进行了研究和分析，指出A型萎缩性胃炎因其主要病变在胃底、胃体部，壁细胞破坏严重，故多为低酸或少数呈无酸，长期的无酸或低酸必然引起高胃泌素血症，最终导致胃类癌发生。Zollinger-Ellison综合征是另一种高胃泌素血症，发生胃类癌的危险性也较高。伴有MEN-Ⅰ者10%～15%最终发展为类癌，不伴MEN-Ⅰ者发病率与普通人群相似。有报道称胃窦切除后，这类病人的微结节或类癌(ECL细胞增生)消失。Borch报道伴有嗜银细胞结节增生的恶性贫血病人血浆胃泌素水平较无ECL细胞增生者高，类癌形成者血浆胃泌素水平最高。迄今尚未见长期应用药物诱导的高胃泌素血症在人类引起胃类癌的报道。
2.其他　尽管大量证据支持胃泌素在促进ECL细胞形成类癌中发挥重要作用，但尚有其他假说。Axelson在对大鼠的研究中发现，门-腔分流在缺乏高胃泌素血症的情况下可引起ECL细胞增生，对施行门-腔分流大鼠给予奥美拉唑治疗引起高胃泌素血症，其ECL细胞增生较单纯应用奥美拉唑治疗者显著。这一结果表明，除胃泌素外，还存在ECL细胞营养因子。Berendt报道3例多中心胃类癌，亲银反应阳性，分泌血清素和P物质。由于这种染色特点是小肠EC细胞和小肠类癌的典型表现，作者认为肿瘤来源于小肠型化生的内分泌细胞，而不是增生的ECL细胞。也有学者认为类癌本身可产生胃泌素释放因子或胃泌素，而不是依赖于胃酸缺乏或Zollinger-Ellison综合征导致的高胃泌素血症。Solcia回顾了44例胃底类癌，未发现类癌形成与幽门螺杆菌感染之间有联系。