急性疼痛

 1. 恶心呕吐 PCIA期间引起恶心呕吐的主要因素有：阿片类和曲马多等镇痛药物，肿
瘤患者术中术后化疗用药、产妇应用麦角新碱收缩子宫、其他术后用药(如抗生素)及低血压等，部分胃肠道手术因素也可引起顽固性呕吐。对恶心呕吐的处理十分重要，只有有效控制除恶心呕吐，才能使患者消除对PCA的疑虑。处理方法有：避免长时间禁食、缺氧、容量过少及使用止吐药物。常用的止吐药物及其用法：灭吐灵10mg 肌注，每6小时一次；枢复宁4～8 mg静脉注射，用于预防和治疗；氟哌利多5mg加入镇痛液中,用于预防效果也较好。
2. 瘙痒 出现瘙痒应首先查明原因，排除药物和血制品过敏；在鉴别诊断后给予无明显
镇静作用的抗组胺药；必要时给予小剂量纳洛酮，1～3μg.kg -1.h -1静注或静滴。
3. 尿潴留 阿片类药物可减弱平滑肌张力而出现尿潴留，术前练习床上小便对此有一定
的预防作用。选择非阿片类药物（如曲马多、氯诺昔康等）时，对于未留置尿管的患者可在其排尿后再启动PCA泵，以减少尿潴留率。一旦出现尿潴留，可采取如下措施处理：①鼓励患者活动，耻骨上热敷或穴位针灸治疗；②纳洛酮0.1～0.2mg静脉注射；③必要时留置导尿管。
4. 镇静过度 采用哌替啶或吗啡PCA较芬太尼多易见镇静过度。处理措施有，①暂停PCA
泵；②纳洛酮0.1～0.2mg静注，必要时可重复；③加强呼吸监护，防止误吸反流。
5. 呼吸抑制 阿片类药物能降低正常人的呼吸频率和幅度。Hagle通过文献总结分析认
为PCIA期间呼吸抑制发生率为0.19%～5.2%.，不容忽视，在年龄大于70岁，合并肝、肾、肺、心脏功能下降患者、肥胖以及睡眠呼吸暂停患者、吗啡PCA剂量大于1 mg或PCA同时存在背景剂量时呼吸抑制发生率高。严重呼吸抑制表现为意识下降，过度镇静，呼吸频率减慢（<10bpm）、呼吸暂停、不明原因的脉搏氧饱和度下降(SpO2<90%)。处理措施：①停PCA泵；②鼻导管给氧，必要时面罩加压供氧；③纳洛酮0.1mg静脉注射,每2～3min重复一次，可达0.4mg，反复呼吸抑制可持续静滴 5～10μg.kg -1.h -1；④必要时行控制呼吸，麻醉后残留肌松效应或患者合并有神经肌肉系统疾病更为必要。
6. 低血压 ①查明原因，排除手术因素及体位性低血压，扩容治疗（血浆或血浆替代品）
或给予升压药；②加强监护，合理处理；③必要时暂停镇痛泵。
7. 胃肠道反应 若是非甾体类抗炎药PCA出现胃肠道反应时应：①暂停使用非甾体类抗
炎药；②给予胃黏膜保护剂及H2受体抑制剂或质子泵抑制剂，也可应用米索前列醇 200μg，口服Bid。
8. 便秘 长期使用阿片类药物镇痛患者，可出现严重便秘，临床对症处理即可。而芬
太尼PCA基本无此副作用。
9. 神经系统症状 氯胺酮、氟哌啶、哌替啶等药可引起烦躁、谵妄、椎体外系症状等
神经系统症状，PCA期间若出现这些症状应及时停药并对症处理，如肌注或静注小剂量咪唑安定给予适当镇静；椎体外系反应可用中枢抗胆碱药如安坦对症治疗。
10. 镇痛效果不佳 镇痛效果不佳时，应积极查找原因，排除故障（如检查PCA管道是否
通畅）。通常的处理方法有：①调整PCA参数；②改换镇痛药物或采用联合用药方式；③辅用神经阻滞、经皮电刺激等方法。
静脉PCA因阿片类药物用量较大，可引起皮肤瘙痒、恶心呕吐、过度镇静、呼吸抑制、胸壁僵硬、低血压等不良反应，但不会出现运动阻滞、感觉障碍等问题，护理上较硬膜PCA外简单些。Cashman于2004年回顾性地分析了212篇文献共2万例患者术后镇痛并发症的情况，结果显示术后PCIA治疗期间通气功能下降发生率为1.2（0.7～1.9）％，氧饱和度下降发生率为11.5（5.6～22.0）％；低血压发生率为0.4（0.1～1.9）％。
局麻药硬膜外镇痛可引起低血压、心动过缓、运动受限和感觉障碍等并发症，其镇痛效应会受硬膜外导管位置的影响，并镇痛护理带来一定的麻烦。Liu总结报道了1030例PCEA（0.05%布比卡因+4μg/ml）患者的副反应发生情况，其中瘙痒率为16.7%、恶心率为14.8%、过度镇静发生率为13.2%、低血压率为6.8%、运动阻滞率为2%、呼吸抑制率为0.3%、感染率为1%。Wigfull报道了1057例术后PCEA（0.1%布比卡因+5μg/ml芬太尼）的不良反应和意外事件发生情况，各发生率为瘙痒1.8%、恶心呕吐3.8%、过度镇静0.09%、严重呼吸抑制0.19%、低血压4.3%、运动阻滞0.1%、感觉障碍1.4%；硬膜外导管脱出5.1%、导管PCA泵连接脱落2.3%，穿刺点渗血2.2%、导管堵塞0.9%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.2%、穿刺点皮下血肿0.2%、PCA泵故障0.1%。广州市第一人民医院应用电子PCA泵（Graseby 9300或3300型）12000余例，各种并发症的发生率为：恶心呕吐5%～10%、瘙痒1.5%、嗜睡3.5%、头昏0.05%、呼吸抑制0.01%、低血压0.02%、尿潴留20%、运动阻滞0.03%、感觉障碍0.5%；硬膜外导管脱出0.2%、导管PCA泵连接脱落2.5%，穿刺点渗血1.8%、导管堵塞1.1%、单侧阻滞0.3%、穿刺点皮下肿胀0.02%、穿刺点皮下血肿0%、PCA泵故障0.05%。
合理的预先镇痛，平衡镇痛，联合用药能提高PCA效果,减少不良反应。最近Ong等分析了66篇文献、3261例患者的镇痛情况，结果表明硬膜外预先镇痛可以降低疼痛评分、减少补救用药量并延长首次需要追加镇痛用药的时间。然而NSAIDs预先镇痛虽可以减少补救用药量、延长首次需要镇痛用药的时间，但不能降低疼痛评分； 静脉应用NMDA受体拮抗剂和阿片类药物预先镇痛则无上述效果。Ngan认为联用吗啡-芬太尼PCIA比单纯用吗啡效果好，且不增加副作用；Emmanuel综合文献分析认为静脉应用非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 能提高吗啡PCIA效果，减少吗啡PCIA用药量30%～50%，并可使过度镇静发生率降低29%。Paech等在0.0625%布比卡因+2μg.ml-1芬太尼药液中添加可乐定（4.5μg.ml-1）用于分娩PCEA（Bolus为4ml,LT为15min），结果产妇镇痛效果明显增强，寒战率低，而不增加低血压和过度镇静发生率；Tan 和Adriaenssens研究认为氯胺酮能减少吗啡PCIA引起的恶心、呕吐副反应，减少吗啡消耗，提高镇痛效果；Lamond研究认为合适浓度的氟哌啶(0.1mg.ml-1)能减少吗啡PCA恶心呕吐发生率,同时不会导致过度镇静和嗜睡。Maidatsi 等对胆囊切除术后患者行吗啡PCIA前采用0.45%布比卡因和0.6%酚红进行T7-11肋间神经阻滞，能提高镇痛效果，减少吗啡消耗量。Maxwell 研究显示在吗啡PCIA期间小剂量（0.25μg.kg -1.h -1）持续静脉输注可以在不影响镇痛效果的前提下减少恶心呕吐和瘙痒发生率。