神经系统检查

神经系统检查概述

神经系统检查是为了判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。　　检查应按一定顺序，并注意和一般体检结合进行。通常先查颅神经，包括其运动、感觉、反射和植物神经各个功能;然后依次查上肢和下肢的运动系统和反射，最后查感觉和植物神经系统。　　检查亦应根据病史和初步观察所见，有所侧重、尤其在危重伤病员的检查时，更为重要。此外，意识、失语、失用、失认等大脑皮层功能障碍，也属于神经系统检查的范畴。 

• 检查部位 其他
• 科室 内科外科
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神经系统检查正常值

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神经系统检查临床意义

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神经系统检查检查方法

• 一、意识状态
  1.清醒状态(clear-headed state) 被检查者对自身及周围环境的认识能力良好，应包括正确的时间定向、地点定向和人物定向。当问诊者问及姓名、年龄、地点、时刻等问题时，被检查者能做出正确回答。
  2.嗜睡状态(somnolence state) 意识清晰度降低为主的意识障碍的一种形式。指病人意识清醒程度降低较轻微，呼叫或推动病人肢体，病人可立即清醒，并能进行一些简短而正确的交谈或做一些简单的动作，但刺激一消失又入睡。此时，病人吞咽、瞳孔、角膜等反射均存在。
  3.意识模糊(confusion) 指病人意识障碍的程度较嗜睡深，对外界刺激不能清晰地认识;空间和时间定向力障碍;理解力、判断力迟钝，或发生错误;记忆模糊、近记忆力更差;对现实环境的印象模糊不清、常有思维不连贯，思维活动迟钝等。一般来说，病人有时间和地点定向障碍时，即称为意识模糊。
  4.昏睡状态(stupor state) 意识清晰度降低较意识模糊状态为深。呼喊或推动肢体不能引起反应。用手指压迫病人眶上缘内侧时，病人面部肌肉(或针刺病人手足)可引起防御反射。此时，深反射亢进、震颤及不自主运动，角膜、睫毛等反射减弱，但对光反射仍存在。
  5.浅昏迷(superficial coma) 指病人随意运动丧失，呼之不应，对一般刺激全无反应，对强疼痛刺激如压眶、压甲根等有反应，浅反射消失，腱反射、舌咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射存在，呼吸、脉搏无明显变化。见于重症脑血管病、脑炎、脑脓肿、脑肿瘤、中毒、休克早期、肝性脑病等。
  6.深昏迷(deep coma) 指病人对各种刺激均无反应，完全处于不动的姿势，角膜反射和瞳孔对光反射均消失，大小便失禁，呼吸不规则，血压下降，此时可有去大脑强直现象。后期病人肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，濒临死亡。见于肝性脑病，肺性脑病，脑血管病，脑肿瘤，脑外伤，严重中毒，休克晚期等。
  7.谵妄(delirium) 一种急性意识障碍，表现为定向障碍、错觉、幻觉、情绪不稳、行为紊乱等，有时可有片断的妄想。症状常表现日轻夜重的波动。患者有时白天嗜睡、夜间吵闹。由于受到错觉或幻觉的影响，患者可产生自伤或伤人的行为。可由多种原因引起，常见的有中毒、感染、外伤、严重代谢或营养障碍等。
  二、颅神经
  (一)视力和眼底
  [解剖生理]
  视网膜视觉纤维→视乳头→视神经/孔入颅 视交叉(仅视网膜鼻侧纤维交叉)
  外侧膝状体→视放射→枕叶视觉皮层(视觉径路)
  →视束→
  中脑顶盖前区和上丘→E-W氏核→动眼神经(瞳孔光反射径路)
  三、视觉通路
  1.视力：先排除眼球本身病变，两眼分别检查。通常用视力表，粗测可嘱病人阅读书报，并和正常人对比。视力显著减退者，可让其辩认眼前不同距离处手指数或手指晃动情况，或以手电光试其有无光感。分别用“失明”、“光感”、“指动感”、“XX公分内可辨指数”表示。
  2.视野：眼球正视时所能看到的注视点以外的空间范围称视野。正常单眼视野颞侧约90°，鼻侧及上、下方约为50-70°。精确的视野检查使用视野计，粗测常用对照法：病人背光与医生相对而坐，嘱闭左眼，医生手指从上、下、左、右周边部逐渐向中心移动，嘱病人见到手指时立即说出。同法再测另一眼。根据正常视野即可比较出病人视野缺损的大致情况。
  3.眼底：
  用眼底镜进行检查。正常眼底视网膜呈现桔红色，视神经乳头位于视网膜靠侧方向，园形，边缘清楚，色淡红，中央有色泽较淡之生理凹陷。视网膜中央动脉、静脉穿过视乳头中心，分上、下二支及许多小支，彼此不吻合。动脉色鲜红，较细而直，静脉色暗红，较粗而曲;动、静脉管径比例约2：3。黄斑位于视乳头颞侧稍下方约两个视乳头距离处，范围有一个视乳头大小，色较视网膜深，中央有很亮的中心凹反光点。
  注意观察：视乳头颜色、大小、形态，边缘是否整齐、有无隆起，中心生理凹陷是否扩大;动静脉精细比例弯曲度和管壁反光强度;有无动静脉交叉处静脉受压;视网膜及黄斑区有无渗出物、出血、色素沉着及水肿，黄斑中心凹是否存在。
  四、眼外肌和瞳孔
  [解剖生理]
  1.眼外肌：眼球运动由动眼、滑车、外展神经支配。由各自核发出后，分别经中脑腹侧、背侧及桥脑腹侧出脑，穿过海绵窦并经眶上裂入眼眶，分别到达上直肌、下直肌、内直肌、下叙肌、上斜肌及外直肌，支配提睑和眼球运动。
  2.瞳孔：
  (1)缩瞳：Edinger-Westphall核→动眼神经→瞳孔扩约肌。
  (2)扩瞳：神经纤维发自下丘脑交感中枢，下行至脊髓C8-T2侧角(睫状脊髓中枢)发出交感神经，随颈动脉入颅再随三叉神经眼支到瞳孔扩大肌。
  此外，交感神经通路也支配同侧睑板肌(协助提起同侧上睑)、球后平涌肌(使眼球稍突出)、面部汗腺(泌汗)和血管(收缩血管)。
  [检查方法]
  1.眼裂宽度：观察两眼裂大小，有无眼睑下垂(应排除眼睑本身病变)。附带可检查眼球是否突出或下陷。
  2.眼球位置和运动：①斜视：嘱病人正视前方，观察有无眼球偏斜;②眼球运动和复视;双眼随医生手指向各方向移动，观察何侧眼球活动受限及其程度，并询问有无复视;③同向偏斜和同向运动麻痹;双眼不同时向一侧注视(侧视麻痹)或向上方、下方注视(垂直运动麻痹);④辐辏反射：嘱病人注视前方自远而近的医生手指，观察有无双眼内收障碍。
  3.瞳孔：①外形：观察瞳孔位置、大小、形状，边缘是否整齐，两侧是否相等。正常瞳孔为园形，两侧等大，自然光线下直径2-5mm。②对光反射：用电筒光从侧面照射瞳孔，可见瞳孔缩小，称直接光反射;对侧瞳孔同时也缩小，称间接光反射。③调视反射：作辐辏反射检查时，在双眼内收同时，双侧瞳孔也见缩小。
  五、面部感觉和运动：
  [解剖生理]
  1.面部感觉：头面部和五官感觉纤维组成三叉神经眼支、上颌支、下颌支，分别经眶上裂、园孔、卵园孔入颅到半月神经节后，再到桥脑相应神经核，发出纤维上升交叉至对侧丘脑及中央后回下部。
  2.面部运动
  (1)表情肌运动：主要由面神经支配，此外，面神经也传导舌前2/3味觉等。
  面神经核上组核受双侧皮质脑干束支配，下组核仅受对侧皮质脑干束支配。
  (2)咀嚼肌运动：由三叉神经运动支支配的颞肌和咬肌完成。
  [检查方法]
  1.面部感觉：根据三叉神经分布范围，分别用大头针、锦丝测试痛觉和触觉，两侧及上中下三支对比。
  2.面肌运动：查上组面肌时，注意眼裂有无变大，嘱作抬额、皱眉和闭眼动作，看有无额纹消失、变浅以及闭眼无力或不能。查下组面肌时，注意鼻唇沟有无变浅;作示齿、微笑动作时，有无口角偏斜;吹哨和和鼓腮时有无漏气或不能。
  3.咀嚼运动：观察颞肌、咬肌有无萎缩;测试咀嚼运动时两侧肌力是否相等;观察张口时下颌有无偏斜。
  4.角膜反射：嘱向一侧注视，以棉丝从另一侧轻触角膜，引起眼睑敏捷闭合。同侧反应称直接反射，对侧为间接反射。
  六、听力检查：
  [解剖生理]
  听觉由听神经中的耳蜗神经传导。听神经中的另一神经为前庭神经，司平衡。
  一侧耳蜗核均与双侧颞叶皮质中枢联系，故一侧皮质或脑干损害一般不产生单侧听力障碍。
  2.前庭神经
  内听道前庭神经节的前庭纤维→前庭
  此外，前庭神经分别通过与大脑顶颞叶前庭代表区、小脑、脊髓以及迷走神经的联系，产生与平衡有关的自我感觉、运动、反射及植物神经反应。
  [检查方法]
  1.听力：常用(256HZ)音叉试验检查。
  (1)Rinne试验：比较一侧耳的气导和骨导时间。将震动后的音叉柄置于耳后乳突上测定颅骨传导时间，待听不到声音时，即刻移至距外耳道口1cm处，测定空气传导时间。正常气导长于骨导时间15秒以上，二者传导时间之比约为2：1，称为Rinne试验阳性。
  (2)Weber试验：比较双耳的骨导时间。将震动的音叉柄置于前额中央，音波通过骨传导而达内耳。正况两耳听到的声音相等，故Weber试验居中。
  2.眼球震颤：
  嘱病人头不动，两眼注视上、下、左、右移动的医生手指(向外侧方向移动时，勿超过45度)，观察有无眼震及其类型、幅度和速度。临床上以有快慢相(以快相为震眼方向)的前庭型眼震最多见，可为水平性、垂直性、旋转性或混合性，表明前庭系统有刺激性病变。当眼震阴性而疑有前庭系统病变时，可用迅速更换体位的方法，观察各个位置是否出现眼震，称位置性眼震试验。
  七、软腭、咽喉的运动和感觉：
  [解剖生理]
  此外，舌咽神经也传导舌后1/3部份的味觉;迷走神经则传导胸腹腔的内脏感觉，其纤维分别源自上
  [检查方法]
  1.腭咽喉运动：了解并观察有无吞咽困难，饮水呛咳或反流，发音嘶哑或鼻音，观察悬雍垂是否居中，软腭有无下垂。嘱病人发“啊”声，观察软腭能否上举，两侧是否等高。声带运动可用间接喉镜观察。
  2.咽壁反射：观察和比较用压舌板轻触左右咽后壁引起的恶心、作哎反应情况，并了解感觉的敏捷程度。
  八、舌肌运动：嘱张口，观察舌在口腔中位置：再嘱伸舌，看是否偏斜及舌肌有无萎缩或肌纤颤。 

神经系统检查注意事项

• 检查前禁忌：
  1、检查前几天要按时作息，不要太过劳累，不喝酒，不吃辛辣等有刺激性的物质。
  2、在认知、情感和意志行为方面有异常的患者去医院检查时要有家属陪同，家属在检查前要安抚好患者的情绪，避免其过于激动以致检查无法顺利进行。
  检查时要求：
  1、环境需安静，尽量避免各种外界刺激，感觉功能的检查中病人应闭目，以使病人注意力集中。
  2、一次检查不宜过久，否则病人疲劳，结果不准。
  3、由于各种感受器在全身不同部位有不同的分布，同一强度的刺激，在不同部位感受的灵敏度也就不同，故应注意对称部位的对比。为此先刺激健侧，以其感觉为标准再刺激患侧。
  4、刺激的强度，一般稍超过正常的应激阂即可，不宜过强。力求对称部位刺激强度相等。为了确定感觉障碍的程度，可用不同强度检查患区。