检查出甲状腺结节 要不要切？会癌变吗？

一位朋友的朋友是一所高等医学院校的教师，豁达乐观。三年前体检时发现甲状腺左侧肿物，他与家人都觉得非常紧张。因为医生的意见不一致，就诊过几家医院后，他们仍然不知道是否应该手术治疗。

通过朋友找到我后，给予体检与B超等检查，发现他的甲状腺左叶有大小两个结节，大者直径约1.2厘米，小者直径不到1.0厘米。分析检查结果后，我对他说：“大结节应该是良性病变，这种病变可以观察，不必一定要手术;但小结节有恶性征象，建议你手术。”

手术中，将大小两个结节分别送快速病理检查，结果报告大者为结节性甲状腺肿，良性;小者为甲状腺乳头状癌，恶性。我们给他做了甲状腺左叶切除术，喉返神经解剖并左侧气管食管沟淋巴结清扫术，术后病理结果与术中病理一致。

几年过去了，术后定期检查结果均未见肿物，这位朋友的朋友自我感觉也非常良好，尽情地享受着工作与生活给他带来的愉悦。当然，我们也成了朋友，我也能常常分享到他传递过来的快乐。我在中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院攻读头颈肿瘤学博士期间，一次与导师唐平章教授(现为中国抗癌协会头颈肿瘤委员会主任委员)讨论甲状腺癌患者的生存率时，他曾开玩笑说：“如果上帝要我们每个人必须患一种癌症的话，我宁愿患甲状腺癌中的乳头状腺癌。”看过以上两个例子，大家可能对甲状腺癌会有一定程度的认识。

如果我们发现自己患有甲状腺肿物时，即使是恶性肿瘤，也不必恐慌，大多数的甲状腺癌患者经过合理规范的外科治疗可以获得彻底治愈。下面我给大家进一步介绍一下有关甲状腺肿物疾病方面的知识。

甲状腺解剖位置与功能

甲状腺位于颈前下方，形如H，分左右两个腺叶，中间以峡部跨越气管前方相连。两个腺叶贴附于喉下部与气管上部两侧面，可以随吞咽上下移动。甲状腺明显增大时，可以看到颈前下皮肤隆起。甲状腺腺叶向上可以到达喉的上缘，向下可以达气管第六环，一般长约4~5厘米，宽约2厘米。峡部位于第2~4气管环前，有时自峡部向上伸出一个锥状叶，长短不一。

成人甲状腺重约20~30克。甲状腺位置与甲状旁腺、喉部神经与食管等结构关系密切，甲状腺手术时，可损伤这些组织器官，出现相应的症状：低钙抽搐、声音嘶哑及吞咽不畅等症状。

甲状腺分泌的激素主要有T3与T4，用调节新陈代谢、生长发育等基本生理过程。激素分泌过剩时引起甲状腺功能亢进，可以出现心慌、多汗、消瘦及眼球突出等症状;分泌不足时可表现为甲状腺功能减退症状：倦怠、皮肤粗糙、毛发脱落与粘液性水肿等，小儿也可以出现呆小症。

甲状腺肿物的分类

甲状腺的疾病种类较多，目前对甲状腺疾病分类不一致。就甲状腺肿物而言，可以分为甲状腺非肿瘤性肿物与甲状腺肿瘤性肿物，前者有学者也称之为类瘤疾病，主要是指结节性甲状腺肿，此外，还可以包括慢性淋巴细胞性甲状腺、与慢性纤维性甲状腺炎与甲状腺功能亢进等;后者包括良性的甲状腺腺瘤与恶性的甲状腺癌。

甲状腺癌又包括甲状腺乳头状腺癌、甲状腺滤泡型腺癌、甲状腺髓样癌与甲状腺未分化癌。甲状腺乳头状腺癌与甲状腺滤泡型腺癌又被称为分化型甲状腺癌，占甲状腺癌的90%以上，治愈率非常高，10年生存率在90%以上，是人类恶性肿瘤里预后最好的肿瘤疾病之一。

但耐人寻味的是，甲状腺未分化癌却预后很差，多数患者在1年内死亡，5年的生存率仅在10%左右，是人类恶性肿瘤`里预后最差的肿瘤疾病之一，好在甲状腺未分化癌发病率非常低，仅占甲状腺癌的1~3%。甲状腺髓样癌预后介于分化型甲状腺癌与未分化癌之间。

甲状腺肿物的诊断

甲状腺肿物的患者一般无自觉症状。多数患者是自己照镜子或别人偶然看见颈前局部隆起，或者自己无意间触摸到颈部包块，还有不少患者是体检发现甲状腺肿物。少数甲状腺癌患者是以声音嘶哑或者颈部淋巴结转移癌性包块来就诊。

甲状腺功能检查、B超、同位素扫描、CT、MRI及细针穿刺针吸活检等检查是目前甲状腺肿物常用的诊断手段。甲状腺B超被认为是一种简便、快捷、有效的检查方法，但其诊断的准确程度与B超医生的经验有直接关系。细针穿刺针吸活检可以术前明确诊断甲状腺肿物的性质。

但有些学者主张不宜推广使用细针穿刺，建议甲状腺探查术中行快速病理检查。他们认为，细针穿刺针吸活检诊断准确率较低;穿刺可以导致恶性肿瘤细胞的播散。因为分化型甲状腺癌的颈淋巴结转移率高达30~50%，因此诊断甲状腺癌时，还应该考虑到是否存在颈淋巴结转移。

良性甲状腺肿物的外科治疗

临床上，对良性甲状腺肿物的治疗一直存在着争议。手术是治疗良性甲状腺肿物的主要方法，手术的方式有甲状腺肿物切除、甲状腺部分切除、一侧腺叶切除，甲状腺次全切除及甲状腺全切除术。对于良性病变，应尽量保留正常甲状腺组织，一般避免行甲状腺全切除，以减少手术的并发症。常见的并发症有喉返神经损伤、甲状腺功能减退、低钙抽搐、食管及气管损伤等。

结节性甲状腺肿、慢性淋巴细胞性甲状腺、慢性纤维性甲状腺炎与甲状腺功能亢进等甲状腺非肿瘤性肿物并不一定是外科手术的适应症。单纯性甲状腺肿是因缺碘、致甲状腺肿物质或酶缺陷等原因所致的代偿性甲状腺肿大，一般没有甲状腺功能改变。代偿性肿大的甲状腺合并有结节形成时，则称为结节性甲状腺肿。

对于结节性甲状腺肿多数学者倾向于手术治疗，理由是：

①形成的甲状腺结节不会自行消失，结节会不断增大，影响其周围的正常甲状腺组织及甲状腺周围器官组织功能;

②结节增大后再手术，操作难度会增加，手术并发症风险增大;

③有一部分结节性甲状腺肿合并有癌变。

也有一些学者不主张手术治疗，理由是：

①手术并不能根治结节性甲状腺肿;

②结节性甲状腺肿是良性病变，病程长，机体危害很小。因此，对于每一位结节性甲状腺肿患者应该具体情况具体对待，制定合理治疗方案。

目前，甲状腺功能亢进的治疗主要是药物治疗与同位素治疗，一部分患者同位素治疗后出现甲状腺功能减退，可以服用甲状腺素替代治疗。外科治疗在甲亢的治疗中发挥的作用越来越小，当甲亢合并有甲状腺肿瘤疾病时，仍然是手术的适应症。

实际上，慢性淋巴细胞性甲状腺炎与慢性纤维性甲状腺炎并不是手术的适应症，因为手术并不能治愈甲状腺炎。慢性甲状腺炎治疗的目的是改善疾病所导致的甲状腺功能减退症状。手术的适应症是：

①病变引起周围的气管与食管的压迫症状

②怀疑合并有恶性病变。

甲状腺腺瘤是常见的甲状腺良性肿瘤，根据肿瘤的镜下结构与功能可以分为单纯性腺瘤、胚胎性腺瘤、胎儿性腺瘤、嗜酸性细胞腺瘤及毒性腺瘤等。甲状腺腺瘤是手术的适应症，有约10%的甲状腺腺瘤发生恶变。如果诊断为甲状腺腺瘤，应该行甲状腺肿物切除术，不必过多切除正常甲状腺组织。

甲状腺癌治疗的规范化

与良性甲状腺肿物相比，甲状腺癌的外科治疗存在更多的争议。

以往在综合性医院，有关甲状腺的手术归属普通外科。随着学科的发展，耳鼻咽喉科以发展为耳鼻咽喉头颈外科，包括甲状腺肿瘤的头颈外科学已成为耳鼻咽喉头颈外科学的一个亚专业。目前，涉及到甲状腺疾病外科治疗的学科有肿瘤专科医院的头颈外科、综合性医院的普外科与耳鼻咽喉头颈外科，在国外还有内分泌外科。

不同的医院、不同的学科对甲状腺癌有着不同的认识。甲状腺癌组织残留、颈淋巴结转移癌残留、喉返神经损伤、低钙抽搐、放疗后遗症以及食管与气管损伤等是临床上常见的甲状腺不规范治疗的并发症。

2005年11月，中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑部组织联合全国的耳鼻咽喉头颈外科专业(头颈肿瘤外科专业)与普通外科专业医师，召开了甲状腺肿瘤的专题讨论会，对甲状腺癌的规范化治疗进行了研究讨论，对最常见的分化型甲状腺癌有关治疗的基本原则形成了一定程度的共识。与会专家对如何在甲状腺癌手术时完全切除肿瘤、避免肿瘤残留、降低喉返神经的损伤风险、保留甲状旁腺、合理治疗颈部淋巴结转移以及甲状腺癌的术后治疗等方面提出了许多合理建议。

这些建议都是建立在对甲状腺的解剖功能、甲状腺癌的生物学行为特征及临床特征的研究认识的基础上的，对当前甲状腺癌的治疗的规范化有重要的参考价值。通过规范的手术治疗以及合理术后治疗，绝大多数的甲状腺癌可以获得非常满意的生存率与生存质量。

总之，不仅是甲状腺良性肿物，即使是甲状腺恶性肿瘤，通过规范的治疗也可以获得良好的预后。甲状腺肿物的规范化治疗越来越受到相关专业人员的重视，中国抗癌协会头颈肿瘤委员会主任委员唐平章教授在中华耳鼻咽喉头颈外科杂志撰文《呼唤甲状腺肿瘤治疗的规范化》指出当前甲状腺肿瘤诊治过程中的共识与分歧，呼吁各相关学科间应相互协作、共同努力，以提高甲状腺肿瘤的诊断治疗水平，进一步提高患者的生存率与生存质量。