发现甲状腺结节 我们怎么来判断良恶性

临床上因甲状腺结节来就诊的患者比较多，据统计，一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声检查20%-50%；但绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%左右。至于甲状腺高发的原因，非常复杂，是多因素作用的结果，也与目前检查的技术手段提高、人们的健康意思加强等都有关系。

由于有一部分结节可能是恶性，在一般老百姓会造成一些恐慌。对于医生来说，怎么给患者来解释甲状腺结节，即不能给大家造成恐慌或太多的心里压力。又不能给大家造成麻痹思想，而忽视了必要的监测，造成一些不良的结局，确实是一件不容易的事情。

上面说了，甲状腺结节高发的原因非常复杂，或者说目前甲状腺发生的原因并不是很清楚。我认为主要有以下一些原因：

1.遗传因素

甲状腺疾病，也包括甲状腺结节具有遗传倾向，但并不是遗传病。有家族史的家庭患病风险会更高，但需要在一些触发因素的作用下才会发病，这很重要。一些触发因素，比如不健康的生活方式等。

2.饮食的因素

这也非常重要，包括大家比较关注的碘过多的问题。碘食用是否过量、海产品是否进食过多、有没有慢性食物过敏或者说食物敏感、有无不洁饮食导致的肠道菌群失调，甚至肠道的通透性改变等等。

3.压力改变

长期压力过高、导致肾上腺激素分泌增多，影响甲状腺激素的分泌，另外压力也可导致下丘脑垂体的激素分泌紊乱，也可以触发结节的发生。

4.环境因素

环境的变化对甲状腺结节的产生也有很大的影响，比如说水、土埌、空气污染的问题、重金属超标的问题、除草剂的使用、家装的污染等等；

5.检测技术的提高

由于以前大家对甲状腺结节关注的少，甲状腺B超并不常做，一般是发现甲状腺肿大或者手可触到一个包块才去做检查。但现在很多体检常规做甲状腺B超，可以发现很多1cm以下的结节，发病率一下提高了很多，但这些结节一般都没有很大的危险

发现甲状腺结节，主要是区别良性和恶性；目前采用的方法主要是甲状腺B/彩超，它操作相对简单，发现率高，也没有什么副作用，孕妇都可以做。当然也和设备和医生的经验有很大的关系。

甲状腺良性结节B超有哪些表现？

（1）小的囊性结节，内有强回声伴后方增强，即伴"彗星尾征"。

（2）<1cm的孤立或多发含液性小结节，内部有或没有强回声点。

（3）含纤维分隔的多房性囊性、呈"蜂窝状"图像的结节。

（4）囊性为主的大结节。

（5）具有粗糙带状回声的多个细小低回声结节。

也就是囊性结节一般都为良性，但是也有少部分囊性结节，其囊壁上也可以有恶性病变。

什么情况下有可能是恶性的？

一般来说通过B超的检查，按照权重依次为：

边界—钙化—血流。

1、边界是否清楚良性结节一般边界清楚，恶性的因为有对周围组织侵袭，边界可以不清晰，但是，炎性的病灶，不是恶性的，因为它可以有渗出，边界也可以不清楚的。很大程度要看医生的经验，如果没有把握，有些大夫就会写欠清楚，观察或密切观察。

2、是否有钙化

有些B超提示有点状强回声。可见于两种情况：一种是胶质，这是良性的标志。一种是钙化，恶性一般有钙化，并且多为微小钙化；但有钙化不一定都是恶性的。

3、内部血流紊乱：甲状腺是一个血流丰富的器官，所以血流分为内部血流、外部血流。恶性的多有内部血流紊乱。结节外部血流丰富不提示恶性。

除了上面三点之外，还可以看：是否与周围组织有粘连、有无淋巴结转移、短期内是否迅速增大、是否为低回声实性结节、生长方式（纵向生长的恶性结节可能性偏大，即纵横比大于1），结节大小（结节>5cm也建议手术）等等。

但最新的研究，非常有意思。

除了上述情况，甲状腺结节的位置不同，它与良恶性也有一定的关系。研究认为位于甲状腺上极的结节可能比下极的结节具有更大的恶性风险。这项研究结果于去年FanZhang博士（布鲁克戴尔大学医院和医疗中心，内科医学系主任）在线发表。研究人员回顾性分析了2016年7月至2017年6月期间接受细针穿刺活检的188例患有甲状腺结节患者的数据。结节均匀分布于甲状腺右叶和左叶（47％和51%），2％位于峡部。大多数结节（79％）位于甲状腺下部，而上极仅为10％，中极为11％。40％的患者存在多个结节。在7.4％的结节中发现为恶性，包括上极的22.2％（18个中的4个），下极中的4.7％（149个中的7个）。位于上下极的恶性肿瘤之间的差异非常明显，它的优势比[OR]值=5.8，在调整结节数，年龄，性别，体重指数后仍然存在明显差异[OR]值=4.6。也就是说，他们对近200名患者的研究中发现位于甲状腺上极的结节的恶性程度几乎是下极的结节的五倍。因此，他们认为甲状腺结节的位置也应该包含在超声分类指南中，以提高恶性肿瘤的预测价值，也可以作为进行细针穿刺活检的指征。

为什么结节位置会影响恶性程度呢？

具体原因尚不清楚。推测也许与解剖位置有关。因为来自上叶的静脉引流更曲折，因此血流比下叶更慢。这可能导致上极的代谢产物清除较慢，这些副产品可能包括促进癌症的活性氧自由基，自由基过多可以产生更多的氧化应激和炎症反应，这是一个假设。但也有不同的解释，来自弗吉尼亚州维也纳的内分泌学家阿里·M·萨法认为，这种情况可能是由于拍X片，或其他成像、鼻窦CT等，上叶可能会受到更多的辐射照射。他建议，可以把患者年龄检查结果分层，因为年龄较大的人可能接受了更多机会。虽然在拍X线会有颈部保护罩，但它可以向下滑动，可能会暴露甲状腺的上半部分。两种假设都有一定道理，但具体原因还需进一步研究。我觉得这个研究是个有益的尝试，如果以后我们的研究可以复制这个结果，那么在以后进行甲状腺结节的穿刺检查，甲状腺结节的位置也可以作为一条标准。

另外，除了做甲状腺彩超，也要做一些实验室的检查：

甲状腺功能：

如TSH低，结节比较大，可能需要了解结节是否具有分泌功能，可行甲状腺核素扫描判断，如果有功能，结节恶性的可能性就很小，不必再行甲状腺细针抽吸细胞学检查（FNAC）。

甲状腺球蛋白的检查（Tg）：

很多甲状腺疾病都可升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性。但甲状腺癌术后可作为复发的监测指标。

降钙素：

可作为一些特殊甲状腺癌的敏感指标，如甲状腺髓样癌。未经刺激情况下，血降钙素>100pg/mL，提示可能存在甲状腺髓样癌可能。

总之，甲状腺结节多数是良性的，大家不必担心，即使怀疑恶性，也大部分为甲状腺乳头状癌，治疗效果很好。当然也有少量的恶性程度比较高的，所以区分良恶性非常重要，最好是通过一些无创的检查来辅助诊断是最好的。