甲减治疗 这8个细节问题你不可不知

甲减是临床最常见的甲状腺疾病，其治疗说起来非常简单，就是按照「缺多少、补多少」的原则，给病人补充适量的甲状腺激素（即「替代治疗」），使患者甲功恢复并维持正常。但在具体应用上，仍有许多细节问题需要注意。

1.左甲状腺素钠和甲状腺片有何区别？

临床治疗甲减的药物有左甲状腺素钠和甲状腺片，甲状腺片是将动物甲状腺（主要是猪和牛）焙干，碾磨成粉，压制而成，它里面同时含有T3和T4，由于其甲状腺激素含量不稳定，且T3含量偏高，服用后容易引起心慌等不适，现已渐趋淘汰。

左甲状腺素钠是化学合成的甲状腺素（T4），其疗效确切，半衰期长（1周），血药浓度平稳，只需每日服用1次便能维持稳定的甲状腺激素水平，而且副作用小，服用后很少引起心悸等不适，故目前临床上主要应用的是左甲状腺素，它进入体内后会转化为T3发挥生理作用。

注：左甲状腺素钠有50μg/片、100μg/片等多种规格；甲状腺片，40mg/片。两种药物的量效关系大致是：100μg左甲状腺素钠≈40～60mg甲状腺片。

2.左甲状腺素钠有没有副作用？孕妇服用是否安全？

有些甲减妇女，因为担心左甲状腺素钠有副作用，怀孕后擅自停药，这是非常错误的。左甲状腺素钠片的主要成分是左甲状腺素钠，与人体甲状腺自身分泌的甲状腺素是同一种东西，左旋甲状腺素在美国FDA药品安全等级中属于安全性最高的A级，只要替代剂量合适，不会出现不良反应，即便是妊娠及哺乳期的甲减患者照样可以放心使用。

但如果是长期超生理剂量服用（如分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗），则有导致心血管损害（心律失常、房颤等）及骨质疏松的潜在风险。

3.左甲状腺素钠怎样服用效果最好？

食物可能会影响左旋甲状腺素的吸收，为了确保药物被充分吸收，建议每天早餐前1小时顿服。若患者服药后出现心悸不能耐受，也可于早餐前及晚上睡前分次服用。

此外，有些药物，如碳酸钙、硫酸亚铁、硫糖铝、考来烯胺等，可能会影响L-T4的吸收及代谢，因此，当左旋甲状腺素与这些药物联用时，建议间隔4小时。

4.如何估算左旋甲状腺素的替代治疗剂量？

L-T4的治疗剂量取决于患者甲减轻重、年龄、体重等等。儿童甲减的完全替代剂量较高，大约为2.0～4.0ug/kg×d；成人甲减的完全替代剂量为1.6～1.8μg/kg×d（指患者的理想体重而非实际体重）；妊娠时的替代剂量需要再增加30%～50%；老年甲减的完全替代剂量较低，大约为1.0μg/kg×d；甲状腺癌术后L-T4的替代剂量为2.2ug/kg×d。

注意：如果是甲状腺功能轻度减退（如TSH≤10mU/L），L-T4的用量相应减少，一般每日25～50μg即可，不需要使用完全替代剂量。

5.怎样确定左旋甲状腺素的起始剂量？

起始剂量要根据患者年龄、病情轻重及心功能情况的不同个体化确定。一般情况下，左旋甲状腺素的起始剂量为50～100μg/d，但对于老年患者、尤其是合并心脏病的患者，因其对甲状腺激素比较敏感，容易诱发心绞痛、心衰及精神症状，建议从小剂量（12.5～25μg/d）起始，然后根据患者对药物的耐受情况，缓慢小幅上调，每2～4周增加25μg，直至TSH达到治疗目标。原则上，年龄越大、病情越重，起始剂量越低，每次调整幅度越小。

调整药量期间，每4～6周查一次甲功。TSH达标后，甲功复查频率可降至每4～6月一次，以后逐渐减少到一年一次。

6.左旋甲状腺素服用过量该咋办？

如果过量服药，特别是由于治疗开始时剂量增加过快，患者可能会出现「医源性甲亢」的临床症状，如心慌、颤抖、焦虑、失眠等不适，严重者还可诱发心绞痛、心衰等严重心血管事件。一旦发生，应将药物减量或暂时停药，同时可服用β受体阻滞剂缓解上述症状。待上述症状消失后，重新从小剂量开始药物治疗。

注意：对于老年人和绝经后妇女，要尽量避免服用超生理剂量的左甲状腺素，否则会增加骨质疏松和心脏病风险。

7.甲减患者必须终身服用左旋甲状腺素吗？

这要视甲减的具体病因而定。导致甲减的病因很多，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎（最常见）、甲状腺手术或131碘放疗后、先天性甲状腺发育不全、亚急性甲状腺炎、过量服用抗甲状腺药物、碘缺乏等等。其中，只有少数甲减（如亚急性甲状腺炎、药源性甲减或碘缺乏甲减）是暂时性，可经治疗后痊愈，而无需终身服药。

绝大多数甲减（如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后、先天性甲状腺发育不全等）都是永久性的，这些病人需要终身服药。如果擅自停药，原来消失的症状（如怕冷、少汗、乏力、嗜睡、精神不振等）可在1～3个月内再次出现。尤其在怀孕期间，此时母亲对甲状腺素的需求增加，若补充不足，还会影响胎儿生长发育。

8.「垂体性甲减」的治疗与监测不能完全照搬「原发性甲减」

「垂体性甲减」患者常常伴有肾上腺皮质功能减退，在这种情况下，必须首先补充糖皮质激素，待肾上腺皮质功能恢复正常后方可补充甲状腺素。否则，很容易诱发「肾上腺皮质功能低下危象」。

此外，「垂体性甲减」不能把TSH作为监测替代治疗效果的可靠指标，而应将血清TT4、FT4作为监测指标，治疗目标是将FT4控制在正常值上限。