甲状腺激素水平升高不等于甲亢

甲状腺是人体最大的内分泌器官，其主要功能是负责合成甲状腺激素。甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism，简称“甲亢”），是指由于多种病因导致自身甲状腺组织合成及分泌甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。

许多人看到甲状腺功能里向上的箭头，第一反应就是甲亢，其实并非如此，并不是所有的甲状腺激素水平升高都是甲亢。

一.甲状腺激素水平升高≠甲亢

“甲状腺毒症”是指任何原因引起的甲状腺激素水平升高，除了我们前面提到的甲亢之外，临床上还有一种情况：患者有甲亢的临床表现，其体内甲状腺激素水平也是升高的，但这种升高并非是由于甲状腺自身合成甲状腺激素增多，而是由于甲状腺组织受到破坏，导致储存在滤泡内的甲状腺激素过量释放引起。从严格意义上讲，这并非真正意义上的甲亢，我们称之为“破坏性甲状腺毒症”，这种情况常见于亚急性甲状腺炎（简称“亚甲炎”）及桥本甲状腺炎的早期阶段。

二.甲状腺激素水平升高分为：

1.甲状腺毒症（1）甲亢（2）非甲亢；

2.甲状腺激素抵抗综合症

3.异嗜性抗体和生物素的干扰。

其中当以甲状腺毒症最为常见，后两种临床少见。因此，看到甲状腺激素水平升高，首先第一反应的是甲状腺毒症，然后再进行鉴别诊断。

甲状腺毒症

甲状腺激素水平升高并伴有甲状腺毒症的相关症状和体征，则诊断甲状腺毒症，甲状腺毒症的患者明确病因，首先则要鉴别的是甲亢还是非甲亢原因。

垂体TSH瘤

无痛性甲状腺炎（PST）又称亚急性淋巴细胞性甲状腺炎

1.Graves病

一种自身免疫性甲状腺疾病，占所有甲亢的80%以上。患者体内的TRAb刺激甲状腺细胞上的TSH受体，引起甲状腺激素生成和释放增多所致。

Graves病的患者基本都有典型的甲状腺毒症所致高代谢的症状和体征；部分患者伴有甲状腺眼征（眼球突出和其他浸润性眼征）或/和胫前黏液性水肿。

甲功提示血清TSH浓度降低伴或不伴甲状腺激素浓度升高；TRAb阳性，有些患者同时存在高滴度的血清抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)，提示可能并存桥本甲状腺炎。

甲状腺摄131I率(RAIU)增高或核素显像提示甲状腺摄取功能增强；甲状腺超声甲状腺弥漫性肿大。

因此，如果患者具有甲状腺毒症相关的症状和体征、甲功提示TSH低伴或不伴甲状腺激素水平升高、TRAb阳性就要高度怀疑GD。

GD的治疗现有三种选择：131I治疗、抗甲状腺药物(ATD)和手术，三种方法各有利弊，根据患者具体情况选择不同方案。

2.甲状腺炎

甲状腺炎是由于各种原因（自身免疫性、感染性、放射性、化学或机械损伤）导致甲状腺滤泡破坏，激素大量释放入血出现的甲状腺毒症。多为一过性，然后甲功可减退，正常，部分患者最终发展为永久性甲减。其中以自身免疫性甲状腺炎最为常见：包括桥本甲状腺炎、无痛性甲状腺炎等。

（1）桥本氏甲状腺炎，又叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎。

好发于30～50岁的中青年女性，?性是男性的15～20倍。大部分患者有甲状腺疾病家族史，一些患者同时患有其他自身免疫性疾病，如1型糖尿病、自身免疫性肝病、风湿性疾病等。

患者自身产?TGAb和TPOAb，引起甲状腺组织中大量免疫细胞淋巴细胞、浆细胞的浸润，造成了甲状腺滤泡组织的破坏、细胞的损伤，从而导致了疾病的发?发展。

此病进展缓慢，甲状腺细胞反复处于破坏-修复-破坏的状态下，在甲功正常期患者可无任何不适，多数是在常规体检中发现。随着病程进展甲状腺被持续破坏，合成甲状腺素的滤泡细胞越来越少，最终发展为甲减，是导致甲减最常见的病因。

但有约20%的患者可在早期表现为甲亢，称为桥本甲亢。多为一过性，不需抗甲亢药物治疗，给β受体阻滞剂对症处理即可。甚至还有一些合并TRAB阳性的患者，出现甲亢甲减交替现象。可进行摄碘率检查。

因此，桥本甲状腺炎的患者在整个病程中或可出现甲功正常、甲亢、甲减。甲功正常期可不需治疗；如出现甲状腺毒症，则需要与Graves病，或其他可能引起甲亢的疾病进?鉴别；甲减期给予甲状腺素替代治疗，使甲状腺功能维持在正常范围。

（2）亚急性甲状腺炎，与病毒感染有关，一般发病前1～2周有上呼吸道感染史，30～50岁为发病高峰，女性较男性多见。

急性起病，典型症状有发热、乏力、甲状腺部位疼痛、触痛、变硬、结节，甲状腺毒症相关症状体征。缓解期炎症消退、疼痛缓解，可出现一过性甲减，恢复期甲功恢复正常，病程3月左右，多数出现永久性甲减。

实验室检查:白细胞计数及中性粒细胞正常或偏高；血沉增快；CRP升高；甲状腺毒症期：TT升高TSH降低，甲减期相反；甲状腺抗体中TRAb阴性，TPOAb可有一过性阳性，少数最后发展为AITD；相应的抗病毒抗体可阳性。

甲状腺毒症期出现TT升高、TSH降低，甲状腺吸碘率显著降低的「分离现象」。

甲状腺超声显示甲状腺轻度增大，压痛部位常呈低密度病灶，甲状腺内出现一个或多个低回声区，边界模糊不清，形态不规则，甲状腺内血流增多、丰富，呈点状分布，但不具有特异性。对诊断有一定价值，细胞病学检查可证明巨核细胞的存在。

（3）无痛性甲状腺炎（PST），又名亚急性淋巴细胞甲状腺炎，如果在产后1年内发病即产后甲状腺炎，也有学者建议把干扰素及胺碘酮致甲状腺炎归于此类。

PST是一种自限性的自身免疫甲状腺炎，类似于亚急性甲状腺炎，但甲状腺无或轻度肿大，无疼痛或触痛，甲状腺细胞被破坏，激素大量入血，造成甲状腺毒症期，持续1～3个月后进入甲减期，最后甲状腺自我修复，功能正常，整个病程基本不超过1年；

实验室检查：甲功FT4值明显升高（＞69.7pmol/L或5.4ng/dL）时，FT3/FT4＜2.4考虑为PST；大多数患者TPOAb、TgAb阳性，少数也可TRAb阳性，但此项不是诊断本病的必备条件；甲状腺毒症期TT水平升高，但甲状腺摄碘率或核素摄取率降低，呈分离现象，是诊断的关键点。

甲减期和恢复期时，摄碘率或核素逐渐恢复正常；若甲减期持续6个月以上，发生永久性甲减的可能性大；甲状腺彩超一般提示甲状腺可有单个或多个片状低回声，边界不清，血流不丰富；甲状腺细针穿刺和细胞学检查，可见有淋巴细胞浸润，也能看到类似亚急性甲状腺炎那样的滤泡细胞破坏及纤维化。

治疗：甲状腺毒症阶段可给予β受体阻滞剂等对症治疗，不需要用抗甲状腺药物，甲减期如持续时间久，可应用甲状腺激素，但应定期复查甲功

甲状腺激素抵抗综合症

1967年Refetoff等首先报道第1例THSR，目前认为此病多为一种家族性发病的常染色体显性或隐形遗传性疾病，偶有散发，无性别和种族差异，各个年龄段均可发病。

根据对TH不敏感的组织将本病分为3个亚型：全身型、垂体型和周围型，其中以全身型居多。

本病确诊需要T3R基因检测，但目前我国大部分医院并不具有进一步基因检测的技术，因此临床凡遇到以下情况者均应高度怀疑本病：①家族中有本综合征患者；②甲状腺肿大，临床表现与血清TH水平升高不一致；③甲亢或甲减患者经抗甲亢治疗或大剂量TH制剂症状不缓解，且可排除TSH瘤、其他原因所致的甲亢或甲减以及高TH血症。

血清TH升高且TSH不被抑制是诊断THRS必需的实验室标准，通常T3、T4可轻度增高到2～3倍的增高，并且T3/T4比值不变。

异嗜性抗体和生物素干扰

2016年ATA特别提出，异嗜性抗体和生物素会对某些试剂检测的甲功结果有干扰。近些年高剂量(最高可达10mg/片)的生物素已成为美国最常见的非处方保健品之一。我国也有一些人群在服用。

服用生物素制剂者，测定甲状腺功能指标前应停服至少2d以避免检测结果误差，异嗜性抗体排除方法包括使用另一种检测试剂重复检测、梯度稀释后检测，以及直接测定标本中的人抗小鼠抗体。

因此当看到一些「不合常理的」或与临床表现不相符的甲状腺功能检测结果时，要注意除外检测相关的干扰因素。

三.确诊甲亢应做哪些检查？

甲亢的诊断应包括甲状腺功能的评定及甲亢病因的确定，

甲功检查：

用于判断甲状腺功能状态。当患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH降低，即可诊断为“甲状腺毒症”（广义上的甲亢），但其病因究竟是由于甲状腺自身合成甲状腺激素增多所致（真正的甲亢）？还是甲状腺滤泡被破坏导致甲状腺激素释放增加所致（即“破坏性甲状腺毒症”）？还有，如果患者T3、FT3、T4、FT4升高、TSH正常或轻度升高，应高度怀疑“垂体性甲亢”。针对以上问题，需要结合病史，做进一步的检查。

抗体检测：

用于明确甲亢病因。TRAb是Graves病的致病抗体，该抗体升高可诊断Graves病；TPOAb、TGAb属破坏性抗体，会破坏甲状腺滤泡，使甲状腺激素释放增加，这两个抗体显著升高，考虑可能是桥本甲状腺炎引起一过性甲亢；如果兴奋性、破坏性抗体并存，但以TRAb为主，则倾向于是Graves甲亢。另外，如果患者有甲亢表现，同时伴有发烧、甲状腺部位疼痛、血沉（ESR）显著加快、摄碘率降低，则考虑是亚急性甲状腺炎早期引起的一过性甲状腺毒症。

甲状腺131I吸收率：

“Graves病”时碘131摄取率增高，而“亚急性甲状腺炎”、“桥本甲状腺炎”患者碘131摄取率降低。初发甲亢时，在无法测TRAb情况下，若患者碘131吸收率升高，则支持是Graves甲亢。

甲状腺超声：

了解甲状腺有无肿大及结节；

甲状腺核素扫描（ECT）：

对有结节的甲亢患者，同位素ECT扫描有助于明确高功能腺瘤引起的甲亢。

总之，临床在诊断甲亢时，仅凭化验甲功还不够，还要结合患者的病史、甲状腺自身抗体、摄碘率、核素扫描及甲状腺B超等相关检查，排除“破坏性甲状腺毒症”，以最终明确甲亢的病因及类型。