老年人甲功异常高发 记住关键检验指标

作为人体最大的内分泌腺，甲状腺在机体新陈代谢过程中发挥着重要作用。随着社会的老龄化，慢性疾病发病率逐年升高，多项研究提示，甲状腺功能异常与老年慢性疾病间存在着错综复杂的关系。

近日，2019罗氏诊断甲状腺高峰论坛在昆明举办，复旦大学附属中山医院内分泌科于教授围绕“慢病人群的甲状腺功能管理”进行了深入浅出的分享。

于教授表示：“甲状腺功能检测是诊断甲状腺功能异常的主要手段，定期进行相关指标检测、及时获取准确检查结果有助于最大限度降低甲状腺功能异常对患者的不良影响。老年人群作为甲状腺功能异常的高发群体，其甲状腺健康管理应得到更多关注。”

关注老年人群亚临床甲减/甲亢，科学进行慢病管理

临床上，甲状腺功能检测指标主要有：促甲状腺激素（TSH）、三碘甲状腺原氨酸（T3）与游离T3（FT3）、甲状腺素（T4）与游离T4（FT4）等血清学指标，以及促甲状腺素受体抗体（TRAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）等自身免疫指标。

随着人口老龄化的进展及检测技术的进步，临床及亚临床甲状腺功能异常的检出率明显增高，其中亚临床甲状腺功能减退症（以下简称“亚临床甲减”）指临床上无或仅有少许甲减症状，TSH水平升高、FT4水平正常的一类疾病。

研究指出，65岁以上人群的亚临床甲减患病率接近20%，高于成人1.3%-10%的患病率[1]，其进展主要与TSH水平（TSH≥10mIU/L）有关，与年龄、性别、血清TPOAb水平无关[2]，因此TSH是亚临床甲减的首诊指标。值得注意的是，30-39岁后，成人的血清TSH水平会随年龄增长出现生理性上升，因此老年人群TSH水平的轻度上升属于正常现象，并不提示亚临床甲状腺功能异常，故老年人群TSH的相应参考范围应适当放宽。

在与临床疾病的关联方面，一项荟萃分析结果显示，亚临床甲减与心衰风险增加有关，TSH水平在10-19.9mIU/L间，心衰风险增加约1倍[3]；另有研究显示，亚临床甲减患者冠心病心肌梗死的归因危险度显著增高[4]。

“目前医学界总体倾向对所有TSH≥10mIU/L的老年亚临床甲减患者进行干预治疗。而对年龄65岁以上、TSH水平在4.5-9.9mIU/L之间的患者，需依据患者伴发病或相关症状进行综合判断：对伴发心衰、冠心病、甲减症状≥3项、血清总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高的患者应考虑进行治疗。”于

教授指出，“在治疗监测阶段，在左甲状腺素（L-T4）替代治疗开始后4-8周需监测甲状腺功能，治疗达标后，每6-12个月需复查一次。同时，对各年龄群体应制定个体化的治疗目标：对65岁以下患者，TSH应维持正常水平；对于65岁及以上患者，TSH<7mIU/L；对于80岁以上患者，TSH<10mIU/L[5]。”

与亚临床甲减相对应，亚临床甲状腺功能亢进症（以下简称“亚临床甲亢”）指临床上伴或不伴有甲亢症状，TSH水平低于正常参考值下限（0.1mIU/L）、FT4水平正常的一类疾病。亚临床甲亢分为由药物治疗引起的外源性亚临床甲亢，以及由毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病）、自主功能性甲状腺腺瘤等甲状腺疾病引起的内源性亚临床甲亢，后者带来的危害包括脑卒中、心衰、骨质疏松和骨折风险等。有荟萃分析显示：当TSH＜0.1mIU/L时，患者心衰风险增加1倍[6]。

由于TSH的生理特性较为复杂，具有节律性、脉冲性、半衰期短等特征，因此亚临床甲亢实验室诊断需排除引起血清TSH暂时性降低的其他原因，通过周期性复查、结合多普勒超声及TRAb、TPOAb、TgAb检测结果来进行确诊与鉴别诊断。

此外，对老年群体进行亚临床甲亢治疗时，同样应依据年龄分层结合TSH水平及伴发病或相关症状考虑是否需进行治疗：当TSH＜0.1mIU/L时，除了年龄65岁以下且无伴发病的患者，其他均需进行干预治疗；当TSH水平在0.1-0.5mIU/L之间，65岁以上人群及65岁以下但伴有心脏病、甲亢症状的患者也应考虑进行治疗。

在合并老年慢性病管理方面，针对合并甲状腺功能障碍的房颤、心衰患者，依据美国心脏学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）指南推荐，首先应通过治疗恢复甲状腺功能，减少甲状腺激素升高引起的心血管药物失效；对老年重度甲亢合并房颤和/或心衰患者，在转为窦性心律时，应将抗甲状腺药物（ATDs）作为一线治疗方案；而对亚临床甲亢合并房颤患者，AHA指南建议进行抗凝治疗，以预防血栓栓塞。

甲功检测科学指导临床用药，规避含碘药物治疗风险

碘对人体T4合成与分泌有重要作用，与甲状腺疾病也有一定的相关性。据2015-2017年国内31省流行病调查（TIDE）结果显示，对临床甲状腺疾病，碘缺乏和碘过量都是危险因素，其中碘缺乏与大多数甲状腺疾病相关，且危险程度超过碘过量。当碘摄入量明显异常时，可破坏甲状腺激素合成的正常生理平衡而导致甲状腺功能异常，因此，在应用可能引起甲状腺功能紊乱的药物治疗时，需同步进行甲功检测，以降低药物副作用的影响。

以治疗心率失常的常用药物胺碘酮为例，该药物半衰期长，副作用较多，可能导致约15%-20%的患者发展为甲状腺毒症或甲状腺功能减退症（AIH）。根据欧洲甲状腺协会（ETA）2018年发布的最新指南推荐，在启动胺碘酮治疗前，需针对所有患者进行甲功基线评估——包括甲状腺功能以及TRAb、TPOAb及TgAb检测，并在治疗起始3个月内进行监测，后续每4-6个月监测一次。

依据患者类型，AIH患者无需停用胺碘酮，但应以与原发性甲减、亚临床甲减类似的方式进行诊断与监测；甲状腺功能亢进症（AIT）患者则需依据超声、碘摄取及TRAb检测结果进行AIT-1型和AIT-2型的鉴别诊断。AIT-1型为碘诱导的AIT，患者表现及诊断类似Graves病，多伴有弥漫性或结节性甲状腺肿、自身抗体（尤其TRAb）阳性；AIT-2型患者服药前通常甲状腺正常，且自身抗体一般阴性。

“甲功异常的影响因素众多，老年人群属于甲功异常的高发群体，虽然可能在治疗介入后恢复，但少数仍会进一步发展、甚至引发其他疾病，对老年人群健康带来严重威胁。因此，合理监测老年慢病患者甲状腺功能指标，结合患者临床症状与病史全面分析，能有效指导甲功异常的诊断、治疗和疗效评价，改善患者预后。”于明香教授强调。

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