甲状腺乳头状癌术后该怎么吃药？

1.迷茫的一件事：对于患者来讲，甲状腺乳头状癌术后吃药是非常重要、关键的治疗，但又是让患者迷茫的一件事。内分泌科医师经常打乱肿瘤专科医师给患者的治疗，他们一看到甲状腺功能异常，即严肃且严重的告诉患者：你必须减量，甚至要求停药。回到主刀医师哪里，又要求把药量加上去。即使是甲状腺癌专科医师，对吃药也有非常多争论，或者说，甲状腺乳头状癌术后吃药本身就没有形成统一的认识。

2.指南的要求：先看看全球接受程度最广的美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation)的推荐：

(以下内容引自：2015AmericanThyroidAssociationManagementGuidelinesforAdultPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

A.对于没有切除干净，有明显残留的甲状腺癌，TSH要求控制在0.1mU/L以下

B.对于已经切除干净，但生物化学检查上考虑有残留(可以理解为切除干净，影像学检查如超声CT没有发现肿瘤，但抽血查指标考虑有肿瘤残留)，TSH要求控制在0.1-0.5mU/L,

C.对于已经切除干净，生物化学检查上也不考虑残留，但有复发风险的不利因素，TSH要求控制在0.1-0.5mU/L。最多吃5年即可。

D.对于已经切除干净，生物化学检查上也不考虑残留，没有复发风险的不利因素TSH要求控制在0.5–2mU/L。

3.甲状腺癌术后为什么要吃药?

甲状腺癌手术要求切除甲状腺，根据术式不同，残留的甲状腺组织也不一样，常见术式包括：甲状腺双侧全切除术;一侧甲状腺切除+对侧甲状腺大部切除;一侧甲状腺切除+对侧甲状腺部分切除;一侧甲状腺+峡部切除。小于一侧甲状腺切除的甲状腺癌手术被认为是手术范围不全的手术。剩余甲状腺会出现一定程度的代偿，但代偿能力有限。剩余腺体太少，即使代偿也不能满足患者需要。

甲状腺乳头状癌术后患者需要服用甲状腺素有两个方面的目的和作用：一方面维持体内正常的甲状腺激素水平(补充剂量);另一方面可以抑制身体促甲状腺激素TSH的分泌(抑制剂量)，从而达到抑制复发的目的(乳头状癌是TSH依赖型恶性肿瘤)。

4.甲状腺癌术后吃什么药?

甲状腺乳头状癌术后要求吃甲状腺素，以甲状腺素为主要成分的均可，目前最常用的是左甲状腺素钠片(优甲乐)

5.甲状腺素片要怎么吃?

甲状腺素片要求早上起床后空腹吃，吃完药即可吃饭。起始药量及药量的调整必须遵循专科医师的意见，药量少达不到治疗目的。药量多会引起副作用。

6.服药后会出现哪些副作用呢?

A.对于甲状腺残余很少的患者，药量少，甲状腺功能不足，会引起甲状腺功能低下的症状：

根据临床表现的轻重程度，可分为4个阶段。

1、亚临床型阶段即初发隐匿阶段，可毫无临床表现，本阶段最主要的诊断依据是TSH轻度增高。

2、临床型甲减阶段可分为轻型和重型。前者症状轻微或不典型，仅表现乏力、嗜睡、食欲减退、周身发胀感等非特异性症状;而后者则呈黏液水肿样的轻型表现。

3、黏液性水肿阶段早期症状自第4周开始，典型症状常见于第8周之后。

B.服药过多会导致甲状腺功能亢进：

①代谢加快：手术后刚服用左甲状腺素钠片的患者，可能会出现饭量增多的现象。这是因为补充的甲状腺素加快了身体的代谢，也会因此导致体重增加或者减少的状况：吃得太多，消耗不了当然就会变胖;吃得多，但代谢得更快，就瘦了。

②药物性甲亢：患者还会出现一些甲亢的症状，如出汗多、燥热、情绪波动大、焦虑不安、经常饿、体重减轻、心跳加快、心慌气短等问题，这是药物性甲亢的表现。出现了这些症状需要复查甲状腺功能，调整用药剂量。

C.其他：

患者还可能会出现骨质疏松、肝功能损伤，女性患者还可能出现月经不调等，这些不可避免的并发症需要对症治疗。肝功能损伤可以服用保肝药，骨质疏松需要服用钙片来调节。甲状腺激素对女性的卵巢功能及月经调节有一定的影响，所以女性患者可能会出现月经周期延长，闭经等症状，此时调整好药量，使甲状腺激素水平正常了，月经自然会有所改善。

7.吃药后怎么复查和调整?

服用甲状腺素药物，对血液的影响需要2周以上的时间，故自己的观点：一般要求患者服药后1月复查甲状腺功能，之后每3月复查一次，连续两次达到药效要求，就半年~一年复查一次即可。没有达到要求需要调药的患者，调整药物之日算起，一个月后复查甲状腺功能。

对于骨质疏松和肝功能的影响，要求每两年检查一次即可。

8.个人执行的用药标准：

由于术后用药没有统一标准，美国甲状腺协会推荐的标准复杂，目前中国国内难以完全照搬(生物化学检查国内开展的单位极少)，结合自己的临床经验和对甲状腺癌的理解，结合临床复查的情况，我自己执行的标准如下：

A.对于手术无法切除，有残留的患者TSH要求控制在0.1mU/L以下

B.对于手术切除彻底的患者，将TSH控制在比正常稍低的水平即可(TSH<0.27mU/L：北京大学肿瘤医院TSH监测标准，不同设备不一样)。使患者处于亚甲亢状态，即处于正常和有临床症状甲亢之间的一个状态，没有必要要求TSH达到一个固定的值，因为人体每时每刻都有变化，同样剂量的甲状腺素，对应的TSH会有很大的波动，也无法控制TSH在一固定的水平。

C.服药5年，检查肿瘤无复发，可以将TSH控制在正常水平。如患者甲状腺组织剩余够多，甚至可以完全停药。