化繁为简从化验单中寻找甲亢的真相

甲亢是由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症。在我国甲亢发生率约为1.2%，女性显著高发，高发年龄为20-50岁。下面我们针对甲亢指标的检测、分析以及甲亢的治疗进行了解。

功能诊断—判断患者是否存在亢进

理论上讲，血清游离T4(FT4)和游离T3（FT3）水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总T4（TT4）、总T3(TT3)测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但因血中FT4、FT3含量甚微，测定结果的稳定性不如TT4、TT3。另外某些非甲状腺疾病（如肾功能衰竭）均可影响FT4测定，胺碘酮、肝素等可使血清FT4增高；苯妥英钠、利福平等使FT4降低。因此，临床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定FT3、FT4。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定TT3、TT4。

通常认为TT4、TT3是反映甲状腺功能状态最佳指标，甲亢时，血清TT3增高常较TT4增高出现更早，对轻型甲亢、早期甲亢及甲亢治疗后复发早期升高的更明显。而在治疗过程中TT4下降更快一些，经常出现TT4已经进入正常范围甚至偏低，但TT3仍高的现象。

定位诊断——甲状腺疾病来源

判断甲亢是来源于甲状腺还是垂体性甲亢，主要依据血清促甲状腺激素（sTSH）测定。sTSH是诊断甲亢的首选指标，一般甲亢患者TSH＜0.1mIU/L。值得注意的是，血清TSH降低在甲亢发病早期先于FT3和FT4升高，可以用来诊断亚临床甲亢及甲亢治疗早期复发。在甲亢治疗过程中，血清TSH水平恢复远迟于FT3和FT4，甚至可达数月时间。甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑垂体不适当TSH分泌综合征（垂体TSH瘤和甲状腺激素抵抗综合征）的诊断。

甲状腺毒症——病因诊断

由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症，包括：Graves病、多结节性甲状腺肿伴甲亢(毒性多结节性甲状腺肿)、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢等。

由于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症。

这些疾病的治疗和预后差别很大，鉴别诊断在临床上十分重要，需要借助于甲状腺核素显像（多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤核素摄取率浓聚，破坏性甲状腺毒症时核素摄取率降低），并结合实验室指标进行分析。常用的指标包括：甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）、TSH受体抗体（TRAb）和甲状腺球蛋白(Tg)。

常见的临床甲状腺毒症血清学特征

1、Graves病

临床上最常见甲亢类型，通常有明显症状体征，甲状腺激素浓度升高明显，TSH降低，一般＜0.1mIU/L，TRAb阳性，部分可以合并TPOAb阳性。临床也存在Graves病引起的亚临床甲亢。

2、单纯由TPOAb阳性所致甲亢者

比如桥本甲状腺炎甲亢、产后甲状腺炎甲亢，通常是一过性的，甲状腺激素轻度升高，绝大部分不需要抗甲状腺药物治疗，可自然转归为甲功正常或甲减。

3、绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲亢

多于孕早期出现，可有妊娠剧吐，TPOAb、TgAb、TRAb阴性，临床症状轻，甲状腺激素轻度升高，TSH轻度降低，大部分无需治疗，孕中期随着（hCG）下降，甲状腺功能逐渐恢复。若妊娠期甲亢同时合并TPOAb、TRAb阳性，要考虑合并桥本甲状腺炎或Graves病。

4、破坏性甲状腺毒症

多见于亚甲炎、甲状腺囊肿破裂、甲状腺射频消融等，多有局部疼痛，临床症状轻，甲状腺激素轻度升高，TPOAb、TRAb阴性，血清Tg水平升高，通常无需抗甲状腺药物治疗。

5、亚临床甲状腺功能亢进症

是指血清TSH水平低于正常值下限,而TT3、TT4在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状。根据TSH减低的程度，本症又划分为TSH部分抑制,血清TSH0.1-0.4mIU/L；TSH完全抑制,血清TSH＜0.1mIU/L。

临床上不同类型甲亢患者的甲状腺指标变化多变，同一类型患者在甲亢的不同时期（初期、治疗期、缓解期、复发期），其指标变化亦有所不同，需要临床医师仔细的分析每一张化验单，并结合前后几次的血清指标变化，才能做出最准确的判断。