如何正确解读甲功报告？

近年来，甲状腺疾病的患病率呈明显上升趋势。在许多健康体检套餐中，甲状腺功能测定也被列入其中。面对甲功化验单上那些高高低低的箭头，不光病人是一头雾水，就连一些非专科医生解读起来也有难度。那么，化验单上各项指标的高低各有什么含义？应该如何结合患者病史合理解读呢？

1、血清甲状腺激素

（包括TT3、TT4、FT3、FT4）

甲状腺激素（TH）是反映甲状腺功能状态的重要指标，它包括甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3），其中，T4全部是由甲状腺分泌，T3仅20%来自甲状腺，其余80%是由T4在外周组织中脱碘转化而来。T3和T4的生理活性是不一样的，前者的生理活性是后者的5倍，绝大多数T4需要转化为T3后才能发挥生理效应。

甲状腺激素有结合型和游离型两种形式，绝大部分（99%以上）是以与血浆蛋白（主要是甲状腺结合球蛋白，TBG）结合的形式存在，其余少量甲状腺激素处于游离状态。结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式，游离型甲状腺激素（FT3、FT4）才是激素的生理活性形式。从理论上讲，游离甲状腺激素不受血清TBG浓度变化的影响，更能真实地反映甲状腺功能。

血清总T3（即TT3，简写T3）和总T4（即TT4，简写T4）的测定结果受血清甲状腺结合蛋白（TBG）的影响，TBG升高时(如妊娠、雌激素治疗、服避孕药等)，T3、T4升高；TBG降低时(如雄激素及强的松治疗、肾病综合征、肝硬化等)，T3、T4降低。所以，真正能代表甲状腺功能状态的是游离T4（即FT4）和游离T3（即FT3），但由于血中FT3、FT4含量甚微，测定结果的稳定性不如T3、T4，因此，目前还不能用FT3、FT4完全取代TT3、TT4。

一般说来，FT3与FT4的变化是一致的，在甲亢时升高，在甲减时降低，但在某个阶段，两者可能不完全同步。

例如，甲亢时，血清FT3增高通常比FT4增高出现更早，故FT3对早期甲亢以及甲亢复发的诊断更为敏感；甲减时，往往最先表现为FT4降低，而FT3可以正常（因为TSH升高，可以促进T4向T3转化，故早期甲减病人FT3可以是正常的），故FT4对早期甲减的诊断更加敏感。

另外，“T3型甲亢”主要表现为FT3升高，FT4可以不增高；“T4型甲亢”主要表现为FT4升高，FT3可以不增高。

2、促甲状腺激素（TSH）

促甲状腺激素（TSH）由腺垂体分泌，其主要作用有二：①刺激甲状腺分泌甲状腺激素（TH）；②促进甲状腺组织的增生。

促甲状腺激素（TSH）受甲状腺激素（TH）的负反馈调节，当TH升高时，TSH降低；当TH降低时，TSH升高。需要指出的是，两者之间的这种“负相关”关系，只适用于原发性甲亢或甲减，但不适用于垂体性甲亢或甲减，后者通常呈“正相关”关系。

例如，垂体性甲亢患者，由于垂体腺瘤具有自主分泌的特性，不受甲状腺激素的反馈性抑制，故往往表现为FT3、FT4升高，TSH也升高；垂体性甲减患者，往往是TT4和FT4降低，而TSH降低或不升高。

促甲状腺激素（TSH）是反映甲状腺功能最敏感的指标，在甲状腺功能异常的早期，TSH往往先于甲状腺激素（T3、T4）向我们发出“预警”，而若T4、T3开始发生变化，则TSH的变化往往非常显著了。FT3、FT4正常，TSH减低，称为“亚临床甲亢”，预示将要发生“甲亢”；FT3、FT4正常，TSH升高，称为“亚临床甲减”，预示将要发生“甲减”。

TSH正常参考范围：0.4～4.0mIU/L。

甲功报告再学习

1.妊娠与非妊娠甲功正常值不同

妊娠期体内发生的一些生理和激素水平变化会影响甲状腺功能，由此导致妊娠期的甲功与非妊娠期有所不同。妊娠期对甲状腺功能影响最重要的两种激素是人绒毛膜促性腺激素（HCG）和雌激素。在妊娠早期，HCG增高可刺激甲状腺分泌，导致促甲状腺激素（TSH）轻微下降（称为“亚临床甲亢”），到妊娠中后期TSH逐渐恢复正常。

雌激素可使血清中甲状腺激素结合蛋白（TBG）的含量增加，因血液中99%的甲状腺激素（TH）都是和甲状腺结合蛋白结合在一起的，实验室测定的总甲状腺激素（TT3、TT4）水平可能会轻微升高，而游离甲状腺激素（FT3、FT4）通常保持正常。因此，在妊娠早期化验甲功发现TSH轻微下降，TT3、TT4轻度升高，孕妈不用担心，因为这不是甲亢，而属于孕期正常的生理变化。

2011年美国甲状腺协会（ATA）指南首次提出妊娠期特异的TSH参考值：孕早期（T1期）0.1～2.5mlU／L；孕中期（T2期）0.2～3.0mlU／L；孕晚期（T3期）0.3～3.0mlU／L。

2.分析“甲功五项”要结合具体病人

“甲功五项”主要包括“TT3、TT4、FT3、FT4、TSH”。临床上，早孕反应呕吐严重的孕妇化验甲功时常常会发现FT4轻度升高、TSH轻度降低，临床遇到这种情况，不要轻率地诊断为“Graves病”，还要想到“妊娠期hCG相关性甲亢（又叫‘妊娠甲亢综合征’）”，其发生与HCG产生增多有关。HCG与TSH结构相似，可以促进甲状腺激素的分泌，使FT4轻度升高、TSH轻度下降。

如果孕妇之前无甲亢病史，甲功检查有轻度的FT4升高及TSH降低，TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阴性，同时HCG水平显著升高，则基本可以确定是“妊娠期HCG相关性甲亢”。与Graves甲亢不同，本病病程呈一过性，不需要抗甲状腺药物治疗。

3.HT与TSH变化不总是同步

TSH是反映甲状腺功能活动的敏感指标，当发生亚临床甲状腺疾病时，TSH往往先于TH发生变化，因此，测定TSH对诊断“亚临床甲亢”或“亚临床甲减”具有重要价值。

TH与TSH之间通过反馈调节最终实现下丘脑-垂体-甲状腺轴的动态平衡，但这需要一个长达数周的时间过程，在此期间，TSH和T3、T4之间的变化并不完全同步。

一般来说，甲减用TH制剂替代治疗后，需要4～6周才能使血TSH恢复正常；而甲亢用抗甲状腺药物（ATD）治疗后，需要2～6个月才能使血TSH恢复到正常范围。在此之前，血T3、T4与TSH的浓度会出现矛盾现象，T3、T4已正常，而TSH仍升高（甲减）或降低（甲亢），这段时间为TSH与TH之间的“非平衡期”。

在甲亢没干预时，表现为FT3、FT4升高，TSH降低，经一段时间治疗后，FT3、FT4已经呈下降趋势，但是TSH仍低，这个阶段调整药物，不能只看TSH，需要根据FT3、FT4及临床经验等综合判断。

4.TH降低，未必就是“甲减”

一般说来，甲减时，往往都有甲状腺激素（如FT3、FT4）水平减低，但反过来，甲状腺激素水平降低，一定就是甲减吗？

这是因为，老年人、严重营养不良及晚期恶液质的患者在化验甲功时，也常常会有T3（或T3、T4）轻度下降，而TSH正常或轻度降低，但反T3（rT3）升高。这种情况是机体为降低代谢消耗的一种保护性反应，临床称之为“低T3综合征”，也称“正常甲状腺性病态综合征”（ESS），并不是真正的甲减。

5.“甲功五项”可协助定位诊断

“下丘脑-垂体-甲状腺”是人体最重要的三大内分泌轴之一。甲状腺分泌TH受下丘脑分泌的促甲状腺激素释放激素（TRH）和垂体分泌的TSH控制；同时，TH分泌增加又可反馈性抑制垂体TSH的合成和分泌。

通常情况下，TH对TSH的反馈抑制作用占优势。一般说来，若TH与TSH变化方向相反，即可推知原发病变部位在甲状腺，而当TH与TSH的变化方向一致，则原发病变部位有可能（不是全部）在垂体或下丘脑。

6.TSH、TH升高≠垂体性甲亢

“垂体性甲亢”是由于TSH分泌过多引起的甲亢，患者的TSH与TH往往同步升高；但反过来，TSH与TH同时升高，却未必一定就是“垂体性甲亢”，也可能是“甲状腺激素抵抗综合征（resistancetothyroidhormone，RTH）”。

基因检测发现编码甲状腺激素受体β（TRβ）的基因发生突变对诊断RTH最具价值。

7.TSH在评估甲功方面存在局限性

TSH是反映甲状腺功能最敏感的指标，特别是在诊断亚临床甲亢或甲减时具有重要作用。此外，也常常用于中枢性（包括垂体性和下丘脑性）甲减的诊断：原发性甲减时，血清TSH应大于10mIU/L，若此时TSH正常或只是轻度升高，则疑似“中枢性甲减”。

但TSH在反映甲状现功能方面也存在一定的局限性，对继发于垂体或下丘脑的甲功异常（即中枢性甲亢或甲减）及甲状腺激素不敏感综合征（RTH），不宜将血清TSH作为评价甲状腺功能的指标。

8.新生儿TSH轻度升高≠先天性甲减

正常足月新生儿出生后30分钟TSH迅速上升至60～80mIU/L，24小时后下降至20mIU/L，出生后1周左右缓慢下降至6～10mIU/L。新生儿先天性甲减筛查大多在出生后2～7天进行，足跟血TSH只要不超过10mIU/L就可以认为是正常的，不能机械套用成年人甲减（TSH＞5mIU/L）的诊断标准。

3、反T3（rT3）

反T3（rT3）主要是由T4在外周组织代谢时脱碘形成，rT3与T3结构相似，但不具备生理活性。T4可在外周组织中转化为T3和rT3，如果rT3生成增加，则T4向T3转化相应减少，这样可以降低机体氧和能量的消耗，这是机体的一种保护性机制。

甲亢时，rT3与T3、T4、FT3、FT4同步升降，但老年人、严重营养不良及晚期恶液质的非甲状腺疾病患者（如“低T3综合征”）也可使其升高，故特异性不强，对甲亢诊断意义不大。“低T3综合征”（又称“正常甲状腺性病态综合征”，ESS）患者，T3、T4、FT3、FT4正常时，rT3可以独立升高，但甲减患者rT3是降低的，故rT3常常用于甲减与“低T3综合征”的鉴别。

rT3正常参考范围：0.2～0.8nmol/L。rT3/TT3比值越高，提示患者病情越严重。

4、甲状腺自身抗体

甲状腺自身抗体主要包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及甲状腺球蛋白抗体（TGAb），测定血清甲状腺自身抗体，主要用于明确甲减的病因，如果抗体水平显著升高，高度提示是“桥本氏甲状腺炎（桥本病）”。

需要说明的是，甲状腺自身抗体水平高低与甲状腺疾病的严重程度没有直接关系，通常也不作为临床治疗的目标，因此不必太在意抗体水平，而且目前也没有降低抗体的有效药物。

5、TSH受体抗体（TRAb）

TSH受体抗体（TRAb）实际包含刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分。其中，TSAb是Graves病的致病性抗体，其阳性对Graves病的诊断及预后判断具有重要作用，还可作为抗甲状腺药物（ATD）停药的参考指标。此外，TSAb还可以通过胎盘导致“新生儿甲亢”，所以对新生儿甲亢有预测作用。但由于TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛开展，目前往往把TRAb阳性视为TSAb阳性。TSBAb在甲减的发病机制中起重要作用。

甲状腺自身抗体特异性不强

甲状腺自身抗体（如TPOAb、TGAb等）主要见于各种自身免疫性甲状腺疾病（AITD），而Graves甲亢、桥本氏甲状腺炎等均属于AITD范畴，因此这些患者均可检出甲状腺自身抗体，两者区别在于：桥本氏甲状腺炎患者的抗体滴度较高，而Graves甲亢患者尽管也能查出TPOAb、TGAb，但抗体滴度相对较低。

由于甲状腺自身抗体的诊断特异性不强，且上述两种疾病的抗体滴度也没有一个截然的界限，因此，在临床诊断时，往往还要结合甲功、TRAb或甲状腺细针穿刺细胞学检查进行综合判断。

6、甲状腺球蛋白（Tg）

甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌后，储存在甲状腺滤泡腔内。正常情况下可有很少量的甲状腺球蛋白释放入血（＜40μg/L）。甲状腺全切病人的甲状腺球蛋白常常低于5μg/L甚至完全测不到，随访中如果血清Tg水平再次回升，则提示有残余病灶或出现转移。

因此，临床上往往是通过观察Tg的动态变化来观察手术疗效，监测分化型甲状腺癌（DTC）术后是否复发。若术后血Tg升高，则提示肿瘤复发或转移，若降低到无法测出，则提示预后良好。

需要说明的是：甲状腺髓样癌的肿瘤组织来源于甲状腺C细胞，而非甲状腺滤胞上皮细胞，故此类癌症患者血清Tg水平并不升高甚至是降低的。

7、降钙素（CT）

是由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌的一种激素，主要作用是调节钙磷代谢。CT升高是诊断甲状腺髓样癌的重要依据。