甲亢的治疗 如何选择甲亢治疗方法

甲亢的治疗——如何选择甲亢治疗方法？

甲状腺功能亢进症，简称“甲亢”，是内分泌系统最常见的疾病之一，罹患者的身心健康和生活质量均大受影响，套用一句古话格式：天下苦于甲亢者众矣……

甲亢到底是怎么回事呢？其实，简单说来，甲亢就是甲状腺生产了过多的甲状腺激素。而过多的甲状腺激素被分泌入血以后，就使甲状腺激素的生理功能得到不同程度的放大，产生一系列难以忍受的临床症状。

概括地说，就是几乎一切生理反应都在加速，心跳在加快、呼吸在加快、胃肠运动在加快……虽然你躺着，但是你的身体就跟跑马拉松差不多。因此，甲亢不能不重视，一旦长时间贻误诊治，全身器官都会累得油尽灯枯……当然，首当其冲的是心脏问题，不堪重负之下，出现怠工（心房纤颤）以至罢工（心力衰竭）的情况屡见不鲜。

那么甲亢到底怎么治疗呢？首先，我们说我们希望能迅速找出病因。甲亢最常见的原因是由TSH受体抗体（TR-Ab）刺激甲状腺导致其过度工作而产生，我们又称之为格雷夫斯病。我们下面主要讲讲这类最常见甲亢的治疗方法：抗甲状腺药物治疗、手术治疗和同位素治疗。

1、手术治疗

手术治疗甲亢，从原理来说非常简单粗暴，也就是说甲状腺作为一个生产甲状腺激素的工厂，产能过剩且不受控制，那么我们就干脆消灭掉90%的生产线，仅仅留一小部分，无论怎样加班加点工作最大产量也不会导致甲亢。

但相应问题是到底切除多少才合适呢？切除多了要产能不足成为甲减，切少了产能过剩问题仍然存在。在这一点上，个体化差异是非常大的，各外科医生的观点和习惯也是“仁者见仁、智者见智”的。

另外，还需要注意一点，即手术治疗前需要先服用抗甲状腺药物将血清甲状腺激素水平控制到正常范围，然后用碘剂治疗后再手术。在抗甲状腺药物问世以前，手术切除甲状腺治疗甲亢的致死率可达10%。由此可见，术前药物准备对于手术治疗甲亢是极为重要的。

而且因为术后甲状腺功能到底会恢复到何种程度是需要事实来验证的，所以术后还需要定期随访，复查甲状腺功能。

2、同位素治疗

同位素治疗是对付甲亢的另一利器。如果说手术治疗可以比喻为美军轰炸伊拉克一样，摧毁甲状腺这个工厂的大部分产能；那么，同位素治疗就如同本·拉登使用自杀式袭击来达到类似效果。

甲状腺的一项重要功能是高效摄取血液中的碘，运送入甲状腺细胞作为合成甲状腺激素的原料；而甲亢时这一过程大大加速，摄碘能力也大幅提高。自带破坏属性的碘131，作为放射性同位素，对于甲状腺细胞来说和普通的碘元素是全同不可区分的，因此经胃肠道吸收后，在流经甲状腺时会迅速由血液循环中进入甲状腺细胞中安家落户。碘131产生的贝塔射线发挥射程短而作用强的特点，使甲状腺这一工厂从内部损毁，从而轻松达到与手术治疗相似的效果。

当然，同位素治疗的一大问题也与手术相似，即剂量的掌握因人而异，治疗后有部分患者将出现甲状腺功能减退或甲亢未能完全缓解。国外部分学者更倾向于直接用大剂量碘131将甲状腺基本摧毁造成甲减，也就是把甲状腺的产能破坏殆尽；然后治疗就是直接补充甲状腺激素，也就是人体不再生产甲状腺激素，干脆按需“进口”来满足日常需求。

因此出现甲减无需恐慌，只是把甲状腺激素由“自产自销”转变为“进口”而已。同位素治疗前一般不宜用抗甲状腺药物治疗，因甲状腺的摄碘功能会受到影响；也不宜服用富含碘的食物或药物，因其会和放射性碘发生竞争，使碘131摄入量下降而影响疗效。

3、抗甲状腺药物治疗

抗甲状腺药物治疗，就是指用甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶口服治疗。这两种药物的治疗原理是抑制甲状腺激素的合成。

试想一下，甲状腺其实就是一个生产甲状腺激素的大工厂，这两种药呐，就是能够让某个生产环节速度减慢的东西，比如让齿轮速度变慢了。一旦慢到了生产速度降至正常，产量刚好够用，则一切由过多甲状腺激素产生的症状就都消失了，患者也就可以正常工作了。但是，其实病因并未解决，TR-Ab仍然在发号施令；因此从这个意义上来说，用抗甲状腺药物治疗是一种对症治疗，不适症状可以好转但不能解决根本问题，也就意味着这种方案不能根治格雷夫斯病。

那么，病友朋友们可能会问，为什么有人治好了呢？实际上往往和自发缓解有一定关系，尽管有部分研究认为抗甲状腺药物也对免疫系统发挥了少许调节作用。

因此，使用抗甲状腺药物可以缓解症状，但不能根治；那么停药后复发也就不奇怪了。如果反复复发，就意味着这种方案不能解决问题，应该考虑其它方案了。另外，如果不幸对这两种抗甲状腺药物有不良反应，如肝功能受损或白细胞破坏，则可能就要立即停止治疗了。

注1：Graves病（甲亢）患者药物治疗如何注意才能减少复发？

甲状腺功能亢进症，简称甲亢，最常见的即为Graves病（GD）。治疗GD的方法之一是药物治疗，然而让不少医生和患者头疼的是，这种疗法缓解率较低，很多患者停药后甲亢复发。

Q1

抗甲状腺药物(ATD)治疗复发的常见原因有哪些？

1.没有消除导致甲亢的诱因

2.抗甲状腺药物（ATD）使用不规范

3.治疗方法选择不当

下面进行分别讨论：

1.没有消除导致甲亢的诱因

这些诱因主要表现在以下几个方面：

1）没严格限碘碘是合成甲状腺激素的原料，长期进食含碘较多的食物或药物，易致甲亢复发。故甲亢患病应禁用加碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮等海产品，禁用胺碘酮、华素片等富含碘的药物。

2）精神压力过大学习紧张、工作压力过大、经常熬夜是诱发甲亢的重要原因，故应注意劳逸结合、放松心态、保证良好睡眠。

3）应激反应外伤、车祸、遭遇亲人亡故等精神刺激均可成为甲亢复发的诱因。

4）反复感染感冒、腹泻、扁桃体炎等造成自身免疫功能紊乱，导致甲亢复发。应尽量避免。

5）电离辐射长期生活在大功率的变压器附近等电离辐射区域内，易诱导自身免疫反应加重，导致复发。故应做好放射防护，避免长期受到大量电离辐射。

6）吸烟长期吸烟与甲亢复发有关，甲亢病人一定要戒烟。

2.抗甲状腺药物（ATD）使用不规范

抗甲状腺药物的治疗分为控制期、减量期和维持期三个阶段。药物治疗过程中甲亢病人之所以病情迟迟得不到控制，或甲亢与甲减反复交替，或者减药或停药后甲亢病情很快反复，与这三个治疗阶段抗甲状腺药物使用不规范有很大关系。常犯的错误有：

1）初治期药量不足为了使病人的甲状腺毒症尽快地控制，初治期抗甲状腺药物的用量相对较大，尤其对于甲状腺激素水平较高、甲状腺肿大较明显的病人，抗甲状腺药物的用量一定要足。因为担心药物副作用而减少药物用量，是导致病人病情迟迟得不到有效控制的重要原因。

注：使用大剂量抗甲状腺药物(ATD)是否可提高缓解率？

ATD治疗的核心环节是维持甲状腺功能正常，以打破甲亢和免疫功能紊乱之间的恶性循环。早期研究表明，高剂量ATD+甲状腺激素组甲亢患者的缓解率高达75.4%，低剂量ATD组患者的缓解率为41.6%[1]。但另一项涉及欧洲6国、15个甲状腺诊疗中心、313名GD患者的研究认为，高剂量ATD（甲巯咪唑40mg/d+LT4）并未提高GD缓解率[2]。进一步的meta分析结果发现，固定高剂量ATD+LT4与ATD剂量调整组的复发率相似，且前者药物不良反应发生率增加[3]。这些研究结果表明：使用大剂量ATD不能提高GD患者药物治疗的缓解率，相反，还会增加不良反应的发生风险。

2）药物减量不当甲功控制正常以后，随即进入减量期。此阶段常犯的错误有两类，一类是药物减量过快，导致甲亢重现；一类是减量不及时，导致药物性甲减。

3）维持期时间太短或剂量太小维持期是抗甲状腺药物治疗时间最长的时期，多数病人需要小剂量药物服用1.5～2年，有的病人甚至更长。如果时间不够，停药后很容易复发。另外，维持期ATD用量太小也是导致病情反复不容忽视的一个原因。

注：延长ATD疗程是否可提高缓解率？

Cooper等人的研究发现，ATD18个月疗程的效果优于6个月，其他长疗程治疗与标准ATD治疗12~18个月相比，缓解率未增加[4]。而发表在Thyroid上的一项meta分析纳入了1950年~2016年Medline和Cochrane数据库发表的有关ATD治疗疗程与GD缓解率的研究，结果显示，以ATD治疗1年后促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）及总三碘甲腺原氨酸（TT3）保持在正常范围为缓解标准，与短期治疗（ATD治疗≤24个月）相比，长期治疗（ATD治疗>24个月）可带来更高的疾病缓解率，同时不良反应发生率并未增加[5]。对于儿童及青少年GD患者来说，由于药物治疗缓解率低，需延长疗程至少24~36个月。

4）停药标准掌握不当停药不仅要求疗程要够，还要具备无甲亢的临床表现，甲状腺明显缩小，并且两次复查TRAb均为阴性。目前认为，只要病人促甲状腺素受体抗体（TRAb）阳性，就必须延长疗程继续药物治疗，直至转阴后再根据病人病情停药，否则极易复发。

注：如何评估甲状腺受体抗体(TRAb)、抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)在预测复发中的作用？

TRAb是诊断Graves病的一项特异指标。以往研究表明，TRAb滴度与GD复发密切相关。GD诊断时TRAb>12IU/L或经正规ATD治疗18个月后TRAb>3.5IU/L者，复发风险高。而TRAb中的亚型甲状腺刺激抗体（TSAb）及甲状腺阻断性抗体(TBAb)对预测GD复发无额外获益。

通过监测75名GD患者接受卡比马唑治疗前后TPOAb及TSAb变化情况，研究者发现TPOAb反映的免疫缺陷并不依赖于临床特征及甲状腺刺激活性状态，TPOAb的滴度与GD的缓解率不相关[6]。但也有研究认为，基线TPOAb高滴度的GD患者药物治疗缓解率高。目前,关于TPOAb滴度是否可以预测GD复发的相关研究较少，且结果不一，有待更多的研究得出明确结论。

与GD复发相关的因素有很多。常见的易感因素包括自身免疫性甲状腺疾病家族史、男性、吸烟、严重甲亢、应激状态、高T3/T4比值、起始治疗迟、甲状腺明显肿大伴有眼症或皮肤病变、伴有甲状腺结节等。

GD的药物治疗缓解率低，平均仅40%左右，其停药指征包括正规ATD治疗12~18个月、甲状腺功能正常（维持6个月）、TRAb滴度正常以及使用维持量ATD等。临床医生应适当延长ATD疗程、以TRAb作为评估ATD停用标准，并结合患者复发的危险因素，以达到改善GD药物治疗缓解率的目的。

3.治疗方法选择不当

“甲亢”（即“甲状腺功能亢进”）是指由于甲状腺自身合成及分泌甲状腺激素增多所致的高代谢及神经兴奋综合征，其病因包括：Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）、多结节性甲状腺肿伴甲亢、自主高功能性甲状腺腺瘤（毒性甲状腺腺瘤）、碘甲亢、垂体性甲亢（如TSH细胞瘤）、绒毛膜促性腺激素相关性甲亢（hCG相关性甲亢）等。由于病因不同，治疗方法也不一样。方法选择不当，疗效自然欠佳。例如，自主高功能性甲状腺腺瘤、垂体促甲状腺激素分泌瘤所致的甲亢首选手术治疗，而抗甲状腺药物治疗通常效果不佳；再比如hCG相关性甲亢，其发生与孕早期绒毛膜促性腺激素（hCG）分泌增加有关，是与妊娠相伴的一种生理变化，根本不需要抗甲状腺药物治疗,如果不恰当地给予ATD治疗，很容易导致“医源性甲减”，反而对母婴不利。

注2：如何预防与处置抗甲状腺药物的副作用？

抗甲状腺药物不良反应总体发生率大约在5%，主要是白细胞减少，其次是肝脏损害和药物性皮疹，少数病人甚至会因为严重粒细胞缺乏、剥脱性皮炎而危及生命。临床常用的抗甲状腺药物是甲硫咪唑和丙硫氧嘧啶，两者都可引起白细胞减少及肝功异常，相比而言，甲硫咪唑主要引起胆汁淤积性黄疸，且有剂量依赖性的特点；而丙硫氧嘧啶主要为肝细胞损害，无剂量依赖性（有点类似于过敏反应），偶而还可引起致命性的急性肝坏死和抗中性粒细胞胞浆抗体(ANAC)相关性血管炎。

抗甲状腺药物的不良反应是临床医生必需高度重视的一个问题，它不仅关乎用药安全，也直接影响临床疗效，许多病人就是因为担心药物的副作用而不恰当地减停药物、缩短疗程而导致甲亢久治不愈或愈后复发。为了有效防范抗甲状腺药物的副作用，临床上应注意以下几点：

1.合理选择药物

从安全性上考虑，除了妊娠早期甲亢以及甲亢危象病人以外，尽可能选择副作用相对较小、安全性相对较高的甲硫咪唑。

2.密切检测血常规及肝功能

在用药之前以及用药过程中应密切监测血常规及肝功，之所以要求用药之前就要做这些检查，是因为Graves甲亢由于自身免疫紊乱本身就可以导致肝脏损害及白细胞减少，通过将用药前后的化验指标进行对比，有助于鉴别问题究竟是药物因素所致还是甲亢本身使然。由于ATD的副作用大多发生在刚开始用药的2～3月，故应加强此间的检测频率，特别是在刚开始用药最初的半个月，最好能每周两次化验血常规及肝功，以便于及时发现问题。

3.酌情妥善处理药物副作用

根据不良反应的程度，可分为轻微型和严重型。

轻微的不良反应包括：白细胞略微减少或轻度肝功能异常、皮疹、瘙痒、胃肠道不适等，多为一过性，可以采取升白细胞、保肝、抗过敏等对症治疗，必要时还可以加用糖皮质激素或更换抗甲状腺药物，一般不需要停药。

严重的不良反应包括粒细胞缺乏症、急性肝坏死、剥脱性皮炎、抗中性粒细胞浆抗体（ANCA）阳性小血管炎等，这类病人必须立即停用抗甲状腺药物，采取积极的抢救措施。待病情稳定后，改用放射性131碘或手术治疗。

总之，只要能做到：远离甲亢诱因，规范使用抗甲状腺药物，有效防范抗甲状腺药物的副作用，治愈甲亢就不再困难。