甲减or假减：低 T3 综合征诊治

甲状腺功能的解读一直是一个令许多科室的医生大大和实习同学们头疼的难题，譬如：

如果T3轻度降低，T4和TSH都正常是甲减吗？

如果T3、T4轻度降低，TSH正常是甲减吗？

如果T3、T4和TSH都轻度降低是甲减吗？

这一连串的问题禁不住让人问一句：一个甲减，怎么就这么麻烦……而且不仅仅是内分泌科，ICU、心内、神内、肿瘤、外科等一些重症患者，往往也都有甲功异常改变。

在这些甲功异常中，有一部分为低T3综合征（LT3S），临床上对它的认识较少，常常误诊为甲减进行甲状腺激素替代治疗，殊不知甲减和LT3S的治疗方法完全不同，患者预后也大不相同，所以有人说它其实就是个“假减”！

甲状腺素水平低就一定是甲减吗？

甲状腺激素是由甲状腺分泌的、具有调节机体代谢作用的激素。甲状腺激素异常最常见于各种原因所致的甲状腺疾病。

但需要注意的是，一些非甲状腺疾病也会影响甲状腺激素水平，使患者甲状腺功能检查呈现类似「甲减」的表现，如T3（或T3、T4）降低，常常被临床误诊为「甲减」，但此类病人并非真正的「甲减」，补充甲状腺素之后非但不能使病情缓解，相反，往往会导致原发病的病情加重。

何为「低T3综合征」？

定义：「低T3综合征（lowT3syndrome）」是指甲状腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低，亦称「正常甲状腺性病态综合征（euthyroidsicksyndrome,ESS）」。

ESS也称为低T3综合征、非甲状腺疾病综合征，并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应。

这类疾病包括营养不良、饥饿、精神性厌食症、严重糖尿病、严重肝脏疾病等全身疾病，及重症监护室的患者。

某些药物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮质激素、丙硫氧嘧啶、普萘洛尔及含碘造影剂等。

患者主要表现：血清TT3、FT3水平减低，血清rT3增高，血清T4、FT4及TSH水平正常，临床谓之「低T3综合征」。当病情危重时，T4也随之降低，临床谓之「低T3-T4综合征」。

成因：严重的全身性疾病（如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等）、外伤手术、心理应激以及某些药物（如糖皮质激素、多巴胺、心得安等）等因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变，这是机体内分泌系统的一种适应性变化。

机体处于上述状态时，血清5′-脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T4向T3转化减少，T3生成率下降；而5-脱碘酶被激活，T4向反T3（rT3）的转化加速，使rT3生成增加。

我们知道，在甲状腺激素当中，以T3的生物活性最强，它在机体代谢过程中发挥着极其重要的作用，该过程消耗氧；而rT3是T3的异构体，它几乎没有任何生理活性。rT3增加，T3减少，可以降低机体组织（如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等）的代谢水平，减少氧和能量的消耗。

因此，一般认为，「低T3综合征」是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应。

进程：甲状腺激素水平的降低与原发病的严重程度和病期有关，而与疾病的种类无关。当病情危重时，在T3显著降低同时，T4也会下降，这类患者预后最差。反之，随着原发病的缓解，甲状腺激素水平可随之回升至正常水平，除非患者存在原发性甲状腺疾病。

「低T3综合征」患者尽管有类似「甲减」化验指标异常，但一般无明显「甲减」症状，而主要是原发病的临床表现。此外，「低T3综合征」亦常见于老年人，这些人可无急性重症并发症，其原因未明，也无需治疗。

“低T3综合征”如何诊断？

在LT3S的不同时期血中甲状腺激素水平是不断变化的，下图显示了这种变化趋势：

配图选自DouqlasSRoss,MD.ThyroidfunctioninnonthyroidalillnessUptodateFeb2017.

在最早期，各激素水平在正常范围，随着病情进展，T3逐渐降低，反T3逐渐升高，T4、TSH也轻度降低。

目前认为，伴LT3S的重症患者常伴有短暂的中枢性甲减，但这种甲减为一过性，且TSH为轻度降低。当原发疾病逐渐好转之后，甲功将逐渐恢复。

因此在临床工作中，若患者本身存在比较危重的原发疾病，同时甲功出现上述血清学变化，在与甲减进行鉴别之后，即可考虑诊断。

虽然很多医院不能进行反T3的检测，在除外检验误差后，在见到单独T3降低，而T4和TSH均在正常范围或TSH、T3、T4均轻度下降时，也应考虑LT3S的诊断。

「低T3综合征」的诊断主要根据原发疾病的临床表现、严重程度、实验室检查及甲状腺激素变化的动态观察来确定。

若患者存在严重的消耗性疾病（如恶性肿瘤、严重感染、重度营养不良、肝硬化、肾功能不全、严重创伤及大手术等），血清TT3、FT3降低，血清rT3升高，血清TT、FT4及TSH正常或略低，同时排除原发性或继发性甲减后，即可诊断「低T3综合征」或「低T3-T4综合征」。

「低T3综合征」与「甲减」如何鉴别？

「低T3综合征（或低T3-T4综合征）」与「甲减」的鉴别非常重要。倘若患者在甲减的基础上同时合并心衰、肝肾功能不全、急性肾上腺皮质功能减退、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，若不及时治疗甲减将造成严重后果。另一方面，将「低T3综合征」误诊为甲减而给予甲状腺激素（TH）治疗又会导致疾病的恶化甚至死亡。

1.「低T3综合征」与「原发性甲减」的鉴别

「低T3综合征」与原发性甲减的鉴别比较简单：「低T3综合征」患者主要是T3降低，rT3升高，T4多正常（注：危重病人T4也可以降低），TSH正常或略低；而原发性甲减患者尽管也有T3、T4降低，但rT3正常，TSH往往显著升高，可资鉴别。

2.「低T3综合征」与「继发性甲减」的鉴别

「继发性甲减」系由垂体病变引起，此类患者往往有多种垂体内分泌细胞受损，故除了TSH降低之外，还有血皮质醇及促性腺激素分泌减少，PRL分泌增多，MRI检查可有垂体肿瘤、坏死、空泡蝶鞍综合症等异常发现；

而「低T3综合症」患者血皮质醇水平正常或升高，而促性腺激素和PRL正常，更重要的是患者反T3（rT3）显著升高，此外，还有原发疾病的症状，脑垂体MRI检查正常，这些均有助于两者的鉴别。

在解读这些患者甲功的时候，需注意进行鉴别。LT3S伴随的中枢性甲减，TSH通常轻度下降，在0.05-0.3mU/L之间。

若甲功结果显示TSH明显下降<0.01mU/L，需考虑是否存在与机体营养状况无关的中枢性甲减；若甲功结果显示TSH明显升高>20mU/L，需考虑是否存在原发性甲减。

这里值得注意的是，在原发性甲亢、原发性甲减、与机体营养状况无关的中枢性甲减中，TSH可以见到比较明显的下降或升高。

「低T3综合征」需要甲状腺激素治疗吗？

「低T3综合征」患者是否需要甲状腺激素治疗至今仍是一个有争议的话题。多数学者认为：对于「低T3综合征」，关键是治疗原发病，而不主张用甲状腺激素替代治疗。

因为低T3血症是患者对恶劣生存环境的适应性变化，有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素，提高机体的代谢率，可能会破坏这种适应性变化，反而对机体不利。