【医学科普】甲亢患者的妊娠与哺乳

1、甲亢与妊娠

甲亢好发于20～40岁的育龄妇女。因此，妊娠妇女患甲亢以及甲亢治疗过程中发生妊娠的概率均较高。甲亢患者中85%为毒性弥漫性甲状腺肿（Graves病），常引起女性患者月经稀少甚至闭经，轻症患者一般不影响排卵，因而可能妊娠，而重症者约90%无排卵，导致不孕。

甲亢患者一旦妊娠，如果病情尚未稳定，妊娠后容易发生流产、早产、畸形和胎儿体重过轻及胎儿窘迫等情况，流产率高达26%，早产率约为15%。同时，母体甲状腺刺激抗体（TSAb）可经胎盘进入胎儿，可能引起新生儿甲亢。同时，妊娠会加重甲亢患者的生理负担，加上怕服药影响胎儿孕妇常常服药剂量不足或不服药，这些都会使甲亢病情加重，甚至可能诱发甲状腺危象，威胁病人生命。而母体因病情加重时又可能增加药量，从而抑制胎儿的甲状腺功能，导致致新生儿甲低（呆小病）。因此，甲亢妇女怀孕是危险的，对母婴均不利！从优生角度考虑，患甲亢时不要怀孕。如不小心已怀孕，考虑到甲亢妊娠所带来的双重不利影响，建议在3个月内尽早终止妊娠。重度或久治不愈的甲亢病人一旦怀孕，应毫不犹豫的做人工流产术。

有学者提出甲亢经1～2年正规治疗病情控制，停药半年后未见复发者可考虑妊娠。笔者持不同意见，临床上不少甲亢患者正是停药后半年至1年开始复发，如在这段时间妊娠可能正好遇上甲亢复发。也有学者提出停药后1～2年无复发时患者痊愈的可能性更大，再选择怀孕更为安全。本人认为如甲亢曾有复发或近期需考虑妊娠者，推荐直接手术或碘-131治疗，以杜绝妊娠后甲亢复发而出现的困境。

2、药物治疗选择和注意事项

如果患者年龄较大，病情较轻坚持要继续妊娠的的话，我们应该让患者知道甲亢本身对胎儿的影响要大于抗甲状腺药物的影响，因而要进行必要的治疗。目前，抗甲状腺药物是治疗妊娠合并甲亢的主要方法，最常用的是丙基硫氧嘧啶（PTU），PTU与孕妇体内蛋白结合后分子量较大，进入胎儿的量小，且能抑制外周T4转换为T3，故成为妊娠期的首选药物，但最大剂量不应大于每天200毫克，以每天50～150毫克为宜，分3至4次服用。若症状仍难以控制时可适当加用心得安等药物。妊娠期间需密切监测甲状腺功能，及时调整丙基硫氧嘧啶剂量，使甲状腺功能维持在正常值上限。妊娠最后三个月是胎儿大脑迅速发育的阶段，丙基硫氧嘧啶切不可过量，若已达到控制目标，在妊娠的最后几周，可考虑停药，改用一些中药（抑亢丸等）治疗。

妊娠期受雌激素水平影响使甲状腺结合球蛋白增多，血清T4可增高，但游离T4是正常的，所以在检测甲功时要主要分析游离甲状腺素的水平。同时，孕期中须定期测定甲状腺受体抗体（TRAb）的浓度，如果TRAb高于正常值数倍，提示胎儿患有甲亢的可能性较大，以便医师及时采取措施治疗新生儿甲亢。

3、孕期注意事项

甲亢孕妇应在高危门诊检查和随访，以加强胎儿监护及产前保健。每1～2个月进行一次胎儿B超检查，以了解胎儿增长情况；妊娠晚期，每周进行1～2次胎心监护，注意有无胎儿窘迫、胎心率过快或过慢等情况；孕37～38周，宜入院监护待产。同时，孕期应加强营养，注意休息，采取左侧卧位，并避免感染、精神刺激和情绪波动，以免发生甲亢危象。因甲亢孕妇易并发妊高征，故注意早期补钙，观察有无出现水肿、血压升高及尿蛋白尤为重要。

大多数合并甲亢的孕妇可顺利通过阴道分娩，如分娩过程出现头盆不称、胎位异常及胎儿窘迫等情况，应及时改行剖宫产术，以免产程延长，产妇疲劳过度，导致分娩时甲亢危象发生。此外，甲亢孕妇一般宫缩较强，胎儿偏小，产程相对较短，新生儿窒息率较高，应做好新生儿抢救准备。

4、分娩与哺乳

新生儿出生时，应留脐带血检查甲状腺功能及相关抗体，并注意检查甲状腺大小及有无杂音。新生儿甲亢少见，一般发生在产后数日或一周内，患儿可表现为甲状腺肿大，双眼球突出或睁大炯炯有神，皮肤体温高，爱哭闹，食量大，大便次数多，体重不长，严重者伴有高热、心率快、呼吸快等甲亢危象表现；而甲低时，患儿常表现为反应差、不哭闹、进食少、排便延迟、体重不长。

不可忽略的是，甲亢产妇因产后免疫抑制解除，病情可能复发或加重。因此，产后需继续服药，并适当加大药物剂量，同时监测甲状腺功能。

接受丙基硫氧嘧啶治疗的产妇能否进行母乳喂养？目前意见也不统一，传统的观点认为服用ATD的产妇不能哺乳，原因是认为这些药物在乳汁中的浓度能够影响到胎儿甲状腺的功能。但1980年Kampmann等发表了一个报告，提出PTU在乳汁中没有显著的聚集。9例哺乳女性给予PTU200mg，测定4小时的血清和乳汁中的药物浓度，发现乳汁中PTU的药量是服用剂量的0.025％(范围0.007％～0.077％)，乳汁中的药物浓度是同期血清药物浓度的10％。按照这个量进行计算，如果母亲每天服用PTU600mg，相当于给婴儿149μg，该药物浓度对于一个4kg重的婴儿来说就相当于一名70kg重的成人每天服用3mg的PTU。与PTU相比，他巴唑由于很少与血清蛋白结合而乳汁排泌率较高，所以哺乳期治疗甲亢以PTU作为首选。研究表明母亲在哺乳期服用PTU，其后代智力和身体发育未受影响，也未发现有粒细胞减少、肝功损害等并发症出现。建议母亲应该在哺乳完毕后服用PTU，间隔3～4小时再行下一次哺乳，服药期间必须监测婴儿的甲状腺功能。尽管母亲在哺乳期间使用PTU治疗是安全的，但本人认为剂量较大时还是人工喂养较放心。