甲状腺结节是选择手术治疗好 还是保守治疗好

甲状腺结节是指在甲状腺内的肿块，可随吞咽动作随甲状腺而上下移动，是临床常见的病症，可由多种病因引起。临床上有多种甲状腺疾病，如甲状腺退行性变、炎症、自身免疫以及新生物等都可以表现为结节。甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高，但单发结节甲状腺癌的发生率较高。

1.结节性甲状腺肿

以中年女性多见。在机体内甲状腺激素相对不足的情况下，垂体分泌TSH增多，甲状腺在这种增多的TSH长期刺激下，经过反复或持续增生导致甲状腺不均匀性增大和结节样变。结节内可有出血、囊变和钙化。结节的大小可由数毫米至数厘米。临床主要表现为甲状腺肿大，触诊时可扪及大小不等的多个结节，结节的质地多为中等硬度，少数患者仅能扪及单个结节，但在作甲状腺显像或手术时，常发现有多个结节。患者的临床症状不多，一般仅有颈前不适感觉，甲状腺功能检查大多正常。

2.结节性毒性甲状腺肿

本症起病缓慢，常发生于已有多年结节性甲状腺肿的患者，年龄多在40～50岁以上，以女性多见，可伴有甲亢症状及体症，但甲亢的症状一般较轻，常不典型，且一般不发生浸润性突眼。甲状腺触诊时可扪及一光滑的圆形或椭圆形结节，边界清楚，质地较硬，随吞咽上下活动，甲状腺部位无血管杂音。甲状腺功能检查示血中甲状腺激素升高，由功能自主性结节引起者，核素扫描示“热结节”。

3.炎性结节

分感染性和非感染性两类，前者主要是由病毒感染引起的亚急性甲状腺炎，其他感染少见。亚甲炎临床上除有甲状腺结节外，还伴有发热和甲状腺局部疼痛，结节大小视病变范围而定，质地较坚韧；后者主要是由自身免疫性甲状腺炎引起的，多见于中、青年妇女，患者的自觉症状较少，检查时可扪及多个或单个结节，质地硬韧，少有压痛，甲状腺功能检查时示甲状腺球蛋白抗体和甲状腺微粒体抗体常呈强阳性。

4.甲状腺囊肿

绝大多数是由甲状腺肿的结节或腺瘤的退行性变形成的，囊肿内含有血液或微混液体，与周围边界清楚，质地较硬，一般无压痛，核素扫描示"冷结节"。少数患者是由先天的甲状腺舌骨囊肿或第四鳃裂的残余所致。

5.甲状腺肿瘤

包括甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌及转移癌。

甲状腺结节评估结果支持对70岁以上患者进行保守治疗，研究显示大多数确诊为超声或细针穿刺（FNA）的老年患者甲状腺结节大部分为良性。在手术之前，极少数高风险的甲状腺癌很可能也会在影像学和细胞学检查中被发现。

2/3的老年患者有良性甲状腺结节

这项研究涉及1995年～2015年期间在马萨诸塞州波士顿布里格姆妇女医院甲状腺结节诊所接受治疗的1,129名70岁及以上患者，这些患者患有2,527个1cm或更大的结节。

使用超声引导的FNA的患者67.3％结节被证实为良性，所有患者均安全使用超声引导的FNA。

此外，在208例因细胞学不确定而继续接受FNA诊断性手术的患者中，44.7％（n=93）的结节为良性，55.3％（n=115）为恶性。

仅有17例（1.5％）通过FNA被鉴定为具有显著风险的甲状腺癌，定义为间变性、髓样或低分化癌或远处转移。

重要的是，在研究中报告的10例甲状腺癌死亡率（0.9％）中，所有涉及的患者在手术前都在影像学或细胞学检查中被鉴定为患有高风险甲状腺癌。这一组患者是唯一遭受甲状腺癌死亡率的患者，因此，最初的甲状腺结节评估对于发现这些临床上显著癌症很重要。

但是这些病人相对较少，而且这个年龄段的大多数患者都有良性或低风险疾病。

由于合并症而避免手术非常重要

在剩余的1,112例患者中，随访时间为4年，其中160例死亡（14.4％）。

这些死亡中没有一例与甲状腺癌有关;；但是，甲状腺结节评估时，非甲状腺恶性肿瘤或冠状动脉疾病的存在与死亡风险增加显著相关（危险比为2.32；P<0.01）。

研究人员表示，与合并症相关的死亡风险进一步强调了在可能的情况下保守治疗甲状腺结节的必要性，以防止其他疾病的恶化。合并症确实是导致一些患有可疑结节的患者不直接进行诊断性手术的关键原因。对于14名患者，由于其他恶性肿瘤、医疗条件或高龄，手术延迟。

对于恶性细胞学患者，10例晚期甲状腺癌因其疾病程度而未接受手术。

同时，尽管FNA细胞学良好，30例患者接受甲状腺手术，适应症包括甲状旁腺功能亢进症（n=5），压迫症状（n=10），无症状结节>4cm（n=11），结节大小增加（n=3）。

甲状腺手术可能很复杂，虽然研究中并发症较少，但患者接受高容量甲状腺外科医生治疗，而低容量环境下的干预可能有更大的风险。

研究人员表示，由于甲状腺癌的发病风险一般较低，进展缓慢，因此老年人群的患者寿命应该是一个关键考虑因素。在年轻患者中，干预通常可以通过假设避免未来的癌症进展或转移性疾病，尤其是在手术风险较低的情况下进行。但是，老年患者常常伴有增加手术风险的合并疾病。

研究结果支持美国甲状腺协会（ATA）指南（甲状腺，2016;26：1-133），这表明对于年长患者，保守策略可能是合理的，因为甲状腺良性或相对无痛的特性。

明尼苏达州罗彻斯特梅奥诊所内分泌科医师ReginaCastro医师表示，研究结果非常重要，因为人们一直担心甲状腺结节的诊断手术常常是不必要的。

对于不确定的甲状腺结节，老年患者仍常常进行手术，对患者的益处通常不大。这些患者中有一半以，可能接近3/4，最终的病理表现为良性结节，即使是那些被发现患有癌症的患者通常情况也是良好的。

该研究解决了70岁以上患者评估甲状腺结节和随后治疗的潜在益处和风险。

中医甲状腺结节属于瘿病，中医病证名。古籍中有称瘿、瘿气、瘿瘤、瘿囊、影袋等名者。是以颈前喉结两旁结块肿大为基本临床特征。主要由情志内伤，饮食及水土失宜引起，并与体质有密切关系。气滞、痰凝、血瘀壅结颈前是瘿病的基本病理。临床常见证型有气滞痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛、心肝阴虚四种，以上四种证型之间常发生转化。治疗瘿病的主要原则是理气化痰，消瘿散结，活血软坚，滋阴降火，可针对不同的证候选用适当的方药与针灸治疗。对本病的预防应防止情志内伤并注意饮食调摄。

因水土失宜所致者，应注意饮食调摄，在容易发生缺碘性甲状腺肿的地区，可经常食用海带，使用加碘食盐(食盐中加入万分之一的碘化钠或碘化钾)。患者应保持精神愉快，防止情志内伤。在病程中，要密切观察瘿肿的形态、大小、质地软硬及活动度等方面的变化。如瘿肿经治不消，增大变硬，应高度重视，防止恶变。