指南提要：甲状旁腺功能减退症临床诊疗

导读

日前，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会联合中华医学会内分泌学分会代谢骨病学组组织相关专家共同制定了《甲状旁腺功能减退症临床诊疗指南》，旨在为临床医师科学管理甲旁减提供指导。

甲状旁腺功能减退症简称甲旁减（HP），是指甲状旁腺激素（PTH）分泌过少和(或)效应不足而引起的一组临床综合征。其临床特征有低钙血症、高磷血症和由此引起的神经肌肉兴奋性增高及软组织异位钙化等，同时PTH水平低于正常或处于与血钙水平不相应的“正常”范围。

流行病学

HP为少见病，多数国家和地区缺乏患病率资料。在美国，估计HP患病率为37/10万人，丹麦为22/10万人；丹麦发病率约为0.8/100万人年。HP最常见病因是术后HP，其次是自身免疫性疾病和罕见的遗传性疾病，更罕见的病因包括甲状旁腺浸润性疾病、外照射治疗和放射性碘治疗甲状腺疾病。我国缺少HP及假性甲状旁腺功能减退症（PHP）的流行病学资料，但临床上术后HP患者逐渐增多，已经成为甲状腺、甲状旁腺和头颈外科手术面临的主要临床问题之一。

病理生理

主要病理生理改变由PTH分泌减少或作用障碍所致。PTH生成和分泌不足引起低钙血症、高磷血症、尿磷排泄减少。由于受累靶器官对PTH抵抗，尽管血清PTH水平升高，仍出现低钙血症和高磷血症，血1,25(OH)2D降低。

病因

颈前手术是其最常见病因，大约占75%。甲状腺、甲状旁腺、喉或其他颈部良恶性疾病手术均可导致术后HP，术后低钙血症者中3%～30%的患者发展为慢性HP，其中甲状腺全切术可以造成多达7%的患者出现术后HP。术前维生素D缺乏是暂时性而非永久性HP的危险因素，推荐术前纠正维生素D缺乏。

自身免疫性疾病和遗传是HP的第二大病因，可以造成孤立性HP，或者并发HP的综合征。

临床表现

低钙血症和高磷血症是HP和PHP的临床生化特征，是否出现临床表现则取决于血钙下降的速度、程度及其持续的时间。

急性低钙血症：术后迅速发生的低钙血症可以出现急性低钙血症相关症状，典型表现为手足搐搦，有时可伴喉痉挛和喘鸣，甚至惊厥或癫痫样发作。

长期表现：HP导致的慢性低钙血症患者可能没有症状，除非血钙浓度降低到一定严重程度而出现神经肌肉兴奋性增加。高血磷通常无症状，但慢性高血磷会在血管、神经、肾脏等器官的软组织发生异位矿化，从而永久损害这些器官的功能。肌肉、神经和精神表现:患者可表现疲乏，四肢及口周麻木。神经肌肉兴奋性增高出现肌肉痉挛(有时疼痛)，表现为手足搐搦、喉痉挛和哮鸣，支气管痉挛和哮喘。体检发现束臂加压试验(Trousseau)阳性和面神经叩击(Chvostek)阳性。

外胚层营养不良：可出现皮肤干燥、浮肿且粗糙。其他皮肤表现包括毛发粗糙、脆弱和稀疏伴斑秃，以及具有特征性横沟的脆甲症。

另外还可出现眼部表现（白内障及角结膜炎）、胃肠道症状（长期便秘、发作性腹部绞痛或伴有脂肪泻）及心血管系统表现（充血性心力衰竭、胸痛、心律失常等）。

诊断和鉴别诊断

HP的典型生化特征是低钙血症、高磷血症、PTH水平降低，结合临床表现，可作出诊断。PHP根据患者特殊的AHO体貌，结合低钙血症、高磷血症和过高的PTH水平可诊断。HP和PHP患者通常是因低钙血症及其相关症状(如手足搐搦、麻木等感觉异常)而就诊；也有患者因反复癫痫发作和(或)发现颅内钙化、白内障等就诊;PHP患者还可因高PTH血症、矮小、骨骼畸形(如AHO体型)等就诊，具有上述临床表现或生化异常的患者应考虑到HP或PHP的可能。

主要的鉴别诊断包括低钙血症的鉴别诊断、HP病因的鉴别诊断及PHP的分型诊断等。

治疗

1.急性低钙血症的处理

（1）补充钙剂：对有手足抽搐等低钙血症症状及体征的患者，均需积极采取静脉补钙治疗。用10%葡糖酸钙10～20mL缓慢静脉推注(90~180mg元素钙，10~20min)，通常症状立即缓解；如果症状复发，必要时可重复。对于症状反复多次出现难以缓解者，可持续静脉滴注钙剂，每日补充大约500~1000mg元素钙；

（2）使用活性维生素D：由于HP患者缺乏PTH，活性维生素D的生成受阻，需要给予活性维生素D才能迅速纠正肠钙的吸收障碍，骨化三醇常用剂量为0.25～2μg/d或更大剂量，分次口服；

（3）纠正低镁血症：低镁血症常与低钙血症并存，在补充钙剂和应用维生素D的同时，尤其病程长、低血钙难以纠正者，予以补镁，有助提高疗效。给予10%硫酸镁10~20mL缓慢静脉注射(10～20min)，如血镁仍低，1h后还可重复注射；肌肉注射容易产生局部疼痛和硬结，一般较少使用。除静脉注射外，还可口服氯化镁3g/d或静脉滴注10~14mmol/L。

2.HP及PHP的长期治疗

HP及PHP常规长期治疗是口服钙剂、活性维生素D或其类似物，以及普通维生素D。（1）钙剂：以碳酸钙最为常用，含元素钙40%，由于需胃酸才能解离为可吸收的钙离子，餐时服用较好。每次补元素钙500~1000mg，2~3次/d；（2）活性维生素D或其类似物：骨化三醇一般服药1~3d后可见血钙上升，用量为0.25μg/d至2μg/d，必要时每日用量可超过2μg，如每日用量大于0.75μg，则需分次服用。1α-羟基维生素D(阿法骨化醇)和双氢速甾醇为活性维生素D类似物，可作为骨化三醇的替代品，阿法骨化醇的常用剂量为0.5~3.0μg/d，双氢速甾醇的常用剂量为0.2~1.0mg/d；（3）如无法得到活性维生素D或其类似物，或无法承受其费用，可考虑用价格较便宜的普通维生素D代替。

另外，妊娠及哺乳期的HP及PHP患者，建议应用活性维生素D及其类似物联合钙剂维持血钙水平。

其他辅助治疗

1.噻嗪类利尿剂能增加肾远曲小管对钙的重吸收，从而减少尿钙排泄，针对大剂量钙剂和活性维生素D或其类似物所致的高尿钙，噻嗪类利尿剂常作为一种辅助治疗方法。低盐饮食能增强噻嗪类利尿剂的作用。双氢克尿塞的常用剂量为25~100mg/d，由于该药半衰期较短，常需分两次服用。在患者并发有其他疾病而需要用利尿剂时，建议选用噻嗪类利尿剂，而不是袢利尿剂。

2.除非发生严重高磷血症，磷结合剂或低磷饮食常无必要。对于钙受体失活性突变所致的低钙血症患者，由于尿镁丢失过多，常需补充镁剂。

3.建议癫痫发作时予以常规的抗癫痫治疗，同时针对HP治疗，在血钙水平达标后逐渐减少抗癫痫药物，部分患者可以停用抗癫痫药物。

4.HP常并发白内障，需手术治疗。

5.HP患者常有骨微结构异常和BMD升高，其临床意义并不确定，不需特异性的治疗。

PTH替代治疗

PTH替代治疗与常规治疗相比不会发生高尿钙、肾结石和肾钙质沉着症。并且能纠正常规治疗不能纠正的骨代谢异常。目前在临床研究中，用于HP治疗的PTH及其类似物包括两种：rhPTH1-34和rhPTH1-84。由于rhPTH1-84非常昂贵，美国内分泌学会推荐rhPTH1-84做为钙剂和维生素D制剂的补充治疗，用于单纯传统治疗效果不佳的患者。