牵一发而动全身」——甲状腺生病了，哪些代谢会受牵连？

甲状腺激素在体内糖代谢、脂代谢的平衡中发挥着重要的作用，且甲状腺功能异常与性腺功能之间也存在一定的关系。随着研究的不断深入，人们对甲状腺疾病与糖代谢、脂代谢及性腺之间的关系也有了新的认识。在中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议暨第十届华夏内分泌大会上，郑州大学第一附属医院内分泌科主任秦贵军教授、第二军医大学附属长征医院内分泌科主任石勇铨教授、哈尔滨医科大学第二附属医院内分泌科李强教授围绕这些问题，深入浅出地做了相关分享，带给我们很多启发！

秦贵军教授：甲状腺功能异常会对性腺功能造成影响，但治疗后多可恢复

甲状腺在维持下丘脑-垂体-性腺轴（HPG）功能的稳定中发挥着重要作用，下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT）可通过甲状腺激素（尤其是T3）、脱碘酶及甲状腺激素受体对HPG轴功能产生影响。

男性甲状腺功能异常会影响睾丸发育及性行为

除HPG轴调节外，睾丸生精功能及雄激素合成还受HPT轴的调节。甲状腺激素可以直接促进肝脏性激素结合球蛋白（SHBG）的生物合成。甲亢时，SHBG合成增多，导致总睾酮（TT）和雌二醇（E2）水平升高，但游离TT或游离E2的水平正常或降低。另外TT向E2转化会增多，导致E2水平进一步升高，游离E2水平也随之升高，游离TT/E2比值下降，因此男性甲亢患者易并发男性乳腺发育。而甲减时基本相反，SHBG减少，TT和E2因代谢率增加而降低，脱氢表雄酮和硫酸脱氢表雄酮水平也会下降。

诸多研究表明甲状腺激素可辅助启动睾丸Leydig细胞及Sertoli细胞的增殖分化，促进胎儿及出生后睾丸的发育及功能的维持。与健康男性相比，甲亢男性的精子形态较差、活性有所下降；甲减患者的生精周期减慢、精液量减少、精子活动度下降，合并高泌乳素血症的男性患者睾丸生精障碍会进一步加重。甲亢与性欲减退、射精延迟、早泄及勃起功能障碍有关。甲减与性欲低下、阳痿有关，约64%的甲减患者性欲下降、射精延迟、阳痿。甲亢或甲减经治疗甲功恢复正常后，性生活质量也可恢复至正常水平。

女性甲状腺功能异常会影响卵巢功能、妊娠结局及胎儿发育

女性性腺功能除受下丘脑-垂体分泌激素调节外还受甲状腺激素的调节，女性甲亢或甲减对性激素水平的影响与男性相似。研究显示胎儿期甲减会导致大鼠卵巢体积减小，另外长时间大剂量甲状腺激素会对卵巢内分泌细胞产生影响，造成卵巢功能减退。甲状腺激素还会影响月经来潮，甲亢可导致月经稀发及减少、不排卵和闭经等，甲减可导致月经过少和闭经，也可因黄体酮分泌不足和子宫内膜持续增生，导致月经过多和不规则。

妊娠期甲亢易出现妊娠高血压综合征、甲亢性心脏病、甲状腺危象等并发症，发生围产期死亡的风险也会明显增加，甲亢还可引起血管痉挛和宫缩加强，胎盘功能低下，且胎儿及新生儿发生甲亢的风险也显著增加。妊娠期甲减可引起先兆子痫、妊娠期高血压、呆小症、死胎、自然流产等。

妊娠20周前胎儿大脑发育所需的甲状腺激素主要来源于母体，而与甲状腺激素密切相关的大脑发育的重要事件发生于妊娠12周时，所以妊娠期甲状腺激素不足的患者需在妊娠12周前启动治疗。指南推荐对妊娠早期的低T4血症可考虑给予L-T4治疗，但在妊娠中晚期发现者可不治疗。孕前和妊娠早期甲亢优选PTU（丙基硫氧嘧啶），避免使用MMI（甲硫咪唑），除妊娠早期外，优选MMI；抗甲状腺药物（ATD）可通过胎盘屏障，所以应当使用最小剂量的ATD实现控制目标；经放射碘治疗后至少6个月内暂不要怀孕。

石勇铨教授：自身免疫性甲状腺疾病易伴糖代谢紊乱

自身免疫性甲状腺病（AITD）是由自身免疫紊乱导致的甲状腺器官特异性疾病，包括Graves病、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（萎缩性甲状腺炎、桥本甲状腺炎）、产后甲状腺炎。普通人群AITD抗体阳性率为7%~25%,男女比例为1：4~10，2017年流调显示上海成年居民AITD的患病率为14.55%。

甲状腺疾病与糖代谢紊乱可先后发病或同时存在，两者在多层面多维度存在对话环节。1979年一项研究首次论述了甲状腺疾病与糖尿病的关系，结果显示43%的1型糖尿病（T1DM）患者合并甲状腺功能异常；另一项印度的流调结果显示有60%的T1DM患者伴有AITD。2017年的一项研究显示在AITD人群中，甲功紊乱合并糖代谢异常者占24.3%~50%，糖尿病前期患病率约15%,糖尿病患病率约6%。

甲状腺激素可通过激活交感神经、调控葡萄糖转运、与糖皮质激素交联刺激肝糖原的合成和糖异生，与胰岛素共同调控糖代谢。AITD人群的糖代谢指标异常随抗甲状腺过氧化物酶抗体水平升高，随甲状腺球蛋白抗体变化不明显。甲亢状态下，胰岛素需求量增大，组织胰岛素抵抗（IR）增加；甲减状态下伴有胰岛β细胞损伤及胰岛素的持续降解；长期严重甲状腺毒症会对胰岛造成不可逆的损伤。还有研究显示医源性亚临床甲亢患者胰岛素敏感性轻微下降，甲减是IR的独立危险因素，但亚临床甲减对糖代谢的影响仍存在争议。

AITD和糖尿病为自身免疫性共患病，受遗传及免疫等多重因素影响。1/3AITD患者体内共存胰岛素和甲状腺自身抗体，可同时攻击多个腺体；15%~30%AITD患者同时伴发T1DM；机体免疫失衡后可致自身免疫疾病重叠，STON研究显示，AITD与T1DM的共患率为0.84%。另外AITD可诱发脂毒性，直接或间接引起胰岛β细胞功能衰竭，大量游离脂肪酸的蓄积可抑制胰岛素受体酪氨酸磷酸化，引发IR。

李强教授：甲状腺激素水平可调节血脂水平进而影响心血管事件的发生

血脂异常是严重威胁人类健康的重大公共卫生问题，研究表明甲状腺激素参与脂质代谢的调节。当促甲状腺激素（TSH）和甲状腺激素轴发生异常时，参与脂质代谢的受体和酶的活性会受到影响，体内的血脂谱会随之发生不同的改变。

甲亢时外源性的胆固醇含量减低，甲状腺激素可使细胞膜上的低密度脂蛋白受体的数量和活性增加，因而动脉壁对低密度脂蛋白的清除加速，血液中总胆固醇（TC）、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）等显著降低。甲减是导致血脂异常最常见的疾病之一，由于甲状腺激素分泌减少，肝细胞上的低密度脂蛋白受体的激发作用下降，造成血清低密度脂蛋白和三酰甘油也明显升高。另外，甲状腺功能减迟时，肠道对胆固醇吸收增加，使血清胆固醇水平恒定增加，容易造成高胆固醇血症。

亚临床甲减是心血管疾病的独立危险因素之一，在亚临床甲减患者中发现，随着TSH水平的升高TC水平会明显升高，心血管事件的发病风险也明显增加。血脂异常是联系亚临床甲减与心脑血管疾病的重要纽带，即使在正常参考值范围内，TSH仍与血脂呈正相关，TSH是血清TC水平升高的独立危险因素。

相关机制包括：TSH可直接调节肝脏的胆固醇代谢；T3分泌减少时相对胆固醇的合成减少，且转化下降更明显，血清TC会增加；亚临床甲减可诱导LDL受体表达降低，导致LDL-C清除减弱，使血中LDL-C升高；T3匮乏可引发LDL-C被脂酶修饰，易被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞，加重动脉粥样硬化的发生。同时研究发现，即使不使用降脂药物，左甲状腺素（L-T4）治疗后甲减病人的TC水平也会降低。