耳鸣、耳聋和眩晕三者的关系和差别分析

韩朝

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

耳鼻喉科研究院耳科中心

耳神经颅底外科

耳鸣（这里不包括客观耳鸣）、耳聋和眩晕（存在运动错觉）是耳科常见的三个主要症状，三者都属于症状范围，但又存在明显的差别，耳鸣是主观症状（只有患者自己的体验，别人无法体验），而耳聋和眩晕虽然也有主观成分，但也都有客观成分，也就是说耳聋和眩晕本身也属于体征范畴，我们可以使用眼睛和仪器（纯音听阈测试，声导抗，DPOAE，ABR，ASSR，眼震电图，VEMP，CT，MRI等等）确定耳聋和眩晕存在的证据，甚至原因，而不仅仅依靠患者的主观感受。

目前耳鸣则完全不同，除了依靠患者的主诉，我们无法通过仪器和眼睛客观的确定耳鸣的存在，更无法像耳聋和眩晕那样通过客观的成分确定其严重程度，确定其病变部位，因为耳鸣目前没有直接的客观证据。这也就决定了耳鸣与耳聋和眩晕的不同之处。这也是目前研究耳鸣的困难所在，同时决定了临床上处置耳鸣与耳聋和眩晕的差别，目前不能强求使用客观手段来诊断耳鸣以及判断耳鸣的治疗效果，否则就会陷入困境，踯躅不前。

三者关系密不可分，目前的研究提示耳鸣伴随着听觉通路的病变，大部分耳鸣合并有耳聋，既然是一种声音感知，与听觉系统相关就比较好理解了，而听觉系统的病变目前有客观的检查手段，所以可以参照这些客观检查的结果来分析耳鸣的可能原因。耳鸣可能是某些病变的表现，这也就是为何我们诊治耳鸣中必须进行听觉通路相关检查的原因。而决定眩晕的前庭系统，又与听觉系统关系紧密，解剖上几乎算是一个器官，共享一条与中枢交流的通路，共享一根内听动脉，可谓荣辱与共，休戚相关，引起眩晕的疾病自然也可能是耳鸣的原因，所以前庭系统的相关检查在耳鸣诊治中也是有必要参照的，也就可以理解了。

所以从某种角度来看，耳鸣，耳聋，眩晕三个症状是密不可分的，常常需要综合考虑才能准确的诊断疾病，实现合理治疗。有些研究提示某些方法可以提示耳鸣的客观存在，尽管尚不完善，目前临床上可用，比如P100，fMRI，值得我们期待，但我们不应该因为没有客观的检查手段和评估手段就放弃对耳鸣患者的处置，而目前在临床上，合理的细心的询问病史和检查，针对性的治疗以及评价量表的合理使用，确实可以解决大部分耳鸣患者的问题，使他们恢复正常的生活工作。

三者之间存在相互作用，耳聋持续存在会影响大脑之前存在的对外周信号传入的固有认知，大脑为了适应这种状态进行代偿目前认为是耳鸣产生的原因，高频耳聋往往不被患者认知，但此时耳鸣的出现可以提示耳聋的存在，如果不注意，耳聋继续发展影响语言频率引起了患者注意，就很容易认为是耳鸣引起了耳聋，所以可以否定所谓的‘’耳鸣引起耳聋‘’等的说法。当然耳蜗受到损伤（缺血，缺氧，病毒等）可以同时引起耳鸣和耳聋，甚至耳鸣早于可查的耳聋是可以理解的，但是耳鸣与耳聋间隔时间很短，典型疾病像突发性耳聋。当然病变范围再广一些，影响到前庭，就会同时出现耳鸣，耳聋和眩晕。而这三者同时出现的典型代表应该是梅尼埃病。单独的前庭系统疾病比如耳石症，前庭神经元炎，由于使患者处于高度紧张状态也可以引起耳鸣，但不影响听力。由此，耳鸣只会伴发或继发于耳聋和眩晕，但不能说引起耳聋或眩晕。

三者在转归方面有所差异，耳聋相对固定，一旦出现（持续超过一个月）多数就一直存在，大脑的代偿只是微调部分功能（可能引发耳鸣和听觉过敏），不能修复耳聋，只能依靠人工助听。而眩晕最多持续数天，一旦引发的疾病稳定下来，大脑就会发挥强大的代偿适应能力使眩晕症状消失（这种代偿是否会引发某些耳鸣尚不清楚），不影响日常工作学习，我们医生的多数工作是促进大脑快速代偿，而无法修复已经损害的部分。耳鸣又不一样，引发的疾病稳定下来，耳鸣存在消失、习惯和失代偿三种状态，并且每种状态持续时间比眩晕长比耳聋相对短，有可能一直处于某种状态。三种状态可以互相转化。我们的工作是促使耳鸣从失代偿状态向习惯和消失转化。