对中国甲状腺结节诊疗的思考

思考1、我国甲状腺结节的流行特点和趋势

据中国补碘16年后碘营养状况和甲状腺疾病患病率10城市横断面调查结果，我国甲状腺结节患病率由1999年2.73%显著增加至2011年12.8%。这一改变与补碘有关吗？一项系统回顾和荟萃分析发现，我国碘过量后甲状腺结节发病率是增高的。但另一项研究显示，我国碘适量地区人群的甲状腺结节患病率高于碘过量地区，而2017年一项对中国43篇研究的系统分析也发现，高碘地区甲状腺结节患病率明显低于低碘地区。上述矛盾结果如何解释尚待进一步研究。与此同时，我们看到，甲状腺癌患病率显著增高，但死亡率并未增加，且甲状腺癌5年生存率在提升。

总体而言，中国甲状腺结节和甲状腺癌的发生率经历了增高、降低后，目前呈持平状态。其发病率存在城乡、不同城市间的差别，与碘摄入量有关但不完全相关；因甲状腺癌恶性风险低和积极治疗等因素，其导致的死亡率并无明显增加。

思考2、我国在甲状腺结节研究领域的现状

甲状腺结节因发病增加，近10年研究也渐热，论文发表数呈井喷式增加，甲状腺癌也几乎同时呈现研究热潮，与甲状腺结节相关的研究如超声检查、良恶性鉴别逐渐发展，形成庞大的关联研究网络。甲状腺结节疾病的跨学科性质决定了其研究也向多学科渗透，衍生出多个交叉学科主题。甲状腺癌研究也表现出类似的渗透特征。目前，国内已经形成多个甲状腺结节和甲状腺癌研究的领军机构。

甲状腺结节的遗传学研究成果丰硕，通过测序分析揭示甲状腺癌的基因谱和突变位点特征。甲状腺结节是否会恶变？遗传学研究也为回答这一问题提供了线索。最新发表于NatCommun的一项研究显示，甲状腺良性结节和癌存在不同的基因谱和突变位点，进化树分析显示二者存在独立的发生过程。此外二者的发病机制也存在明显差异。甲状腺乳头状癌（PTC）的遗传和表观遗传研究也是热点之一。

总之，我国甲状腺研究无论从研究机构、论文数量还是研究深度，都处于国际前沿水平，但研究比较散乱，各自为政，缺乏大型研究，此外，临床研究相对较少。

思考3、甲状腺结节诊疗相关的中国指南与共识

过去3年国际上有多部甲状腺结节的指南和专家共识发布，仅我国就有诊断、治疗技术中监测、血清标志物等方面的4部指南和8部专家共识发布，这些文件来自多学科，体现出我国在甲状腺疾病诊疗方面的细致化趋势。部分指南发表于国际期刊，一定程度彰显了中国观点的国际影响力。这些指南性文件的发表为甲状腺结节诊治流程的规范化提供了一定的指导，但这些指南性文件大多是基于国外文献、指南及中国经验制定的。

整体而言，目前我国甲状腺结节与肿瘤的相关指南的特点可概括为名目繁多、证据较少、争议较大。指南数目繁多，与国外似可匹敌，但因缺乏自己的证据，多基于国外指南和中国经验，因此存在较大的争议。

思考4、甲状腺结节诊断和评估的优势和差距

甲状腺结节患者的关键问题并非要不要筛查，而是怎样筛查。一般首选甲状腺超声。美国预防服务工作小组（USPSTF）的观点是，对有相关症状的患者，不是筛查，而是明确病因判断如何处理；对于无症状成人，不推荐进行甲状腺癌筛查，除非儿童时期有头颈部辐射暴露史、暴露于放射性粉尘，或有甲状腺癌家族史。而对于甲状腺结节的高危人群，关键问题不是考虑是否应进行筛查，而是要鉴别结节的良恶性，核心目的是筛出甲状腺癌。

甲状腺结节的筛查和诊断评估主要依赖影像学、穿刺和病理细胞学检查以及分子诊断等。我国的优势最主要体现在甲状腺超声。上海瑞金医院建立了基于超声影像特征（形状、边界、边缘、回声、内部结构、微钙化、血流分布）评分的甲状腺结节评估方法，比TI-RADS更精准。上海十院建立了改良TI-RADS分级，对合并桥本氏甲状腺炎的甲状腺结节进行评估。另有研究将不同的超声技术如HRUS、RTE等联合用于对恶性结节的诊断，还有关于计算机辅助诊断系统的探索。另外，在细针穿刺活检（FNA）方面，我国有自己的诊断标准，中日友好医院对比了FNA不同孔径细针的诊断准确性，我国修订了甲状腺细胞学报告的BETHESDA体系。不能做超声检查时，有中心在探索BRAFV600E等分子标志物单独或联合检测的潜在诊断价值等。这些都是我们的优势。

思考5、甲状腺结节规范化治疗的争议与共识

甲状腺结节的癌变率很低。多项随访研究显示随访4~5年，细胞学良性的甲状腺结节随访后半数以上体积无变化，为甲状腺结节随访观察策略提供了支持。

对于细胞学良性的结节，应根据超声分型的高中危程度采取不同的随访策略。我国的随访密度高于国外，高危患者主张每3个月甚至半个月随访一次。甲状腺结节的治疗方法包括随访、手术、碘制剂、甲状腺激素抑制治疗、中医中药、消融治疗等，这些手段各有利弊。甲状腺癌的总体预后良好，即使是处理不当的患者远期复发率也并不高。

微小癌是近年热点之一。微小癌是否都需要手术？目前的观点越来越支持「waitandsee」策略，因为甲状腺微小乳头状癌（PTMC）进展缓慢，在无证据表明处于进展时，可考虑动态观察，在出现肿瘤增大或淋巴结转移时再手术也为时不晚。但现实是PTMC存在过度治疗倾向，有研究显示，对于≤2cm的局部乳头状甲状腺癌，越来越多的医生（近80%）选择全切，而仅有20%选择部分切除，但甲状腺全切导致的死亡风险大于甲状腺腺叶切除患者。鉴于此，2016版ATA指南强调，对于不到1cm的低危PTC应积极监控，对于1~4cm无淋巴结转移或腺外侵犯者，推荐腺叶切除，而预防性中央区淋巴结清扫指征更趋严格，低危PTC不推荐清扫。

此外，我国在分化型甲状腺癌（DTC）术后管理体系和具体的治疗策略方面也比较薄弱。当前热门的甲状腺结节的热消融治疗也存在很多争议，尚未形成统一的专家共识。

甲状腺结节的诊治一直是甲状腺领域的研究前沿和临床热点。中国甲状腺结节研究发展迅速，但现状喜忧参半，还有很多不尽如人意之处，如研究不够深入，比较分散，一些过度治疗的趋势有待纠正，甲状腺癌治疗中「waitandsee」和「lessismore」的理念还有待深入。相信通过多学科的共同努力，甲状腺结节诊治定会日趋规范，达到我们梦想的高境界。