【指南解读】ATA妊娠期及产后甲状腺疾病诊断和管理指南

孕期女性的甲状腺问题需要特殊对待，内分泌科医生应该怎么做呢？2017年ATA更新了妊娠期及产后甲状腺疾病诊断和管理指南，让我们来看看新版指南怎么说。

为啥抗体阳性，孕期要频繁监测甲功题

据不同的流行病学调查结果显示在孕妇中TPOAb、TGAb的阳性率2％～17％不等，高加索裔和亚洲妇女阳性率最高。TPOAb、TGAb滴度在孕早期最高，此后可下降约60％，虽然母亲TPOAb或TGAb是否阳性与胎儿是否甲减并不相关，但合并自身免疫性甲状腺疾病的孕妇流产率是抗体阴性孕妇的2.30～2.55倍，抗体阳性还会增加早产风险。20％抗体阳性且孕前甲功正常的孕妇在孕期出现甲状腺功能不足，故即便甲状腺功能正常，甲状腺抗体阳性的孕妇不仅需要在发现怀孕时检测甲功，在整个孕期需每4周测定1次TSH水平变化。

目前尚无明确证据表明对TPOAb阳性但甲功正常的孕妇孕期补充L-T4治疗可减少流产发生，但指南推荐对于TPOAb阳性且既往有不良孕产史的孕妇，可给予小量L-T4治疗以期获得潜在获益，建议起始治疗量为25～50ug（弱推荐，弱证据级别）。

碘过多和过少都不利于胎儿健康

新版指南尤其强调了围产期碘营养的重要性，由于妊娠期甲状腺素合成增加、尿碘排泄增加及胎儿生长发育对碘的需求，妊娠期膳食中的碘需求比非妊娠期增加，此外对于哺乳期妇女，碘可由乳汁分泌提供婴儿碘需求，故哺乳期妇女的碘营养也同样重要。孕期碘的摄入量还与甲状腺抗体相关，呈U型曲线相关，即碘摄入量过低或过高都会使孕妇TPOAb、TGAb抗体阳性率增高。

膳食中碘营养素的不足会导致胎儿母体的甲状腺激素合成受阻，进而刺激TSH分泌，轻中度碘缺乏增加母体和胎儿甲状腺结节发病率，在碘缺乏地区孕妇甲状腺结节发病率高达30％，严重的碘缺乏还会增加流产、死胎风险及胎儿的死亡率。过量碘摄入可增加胎儿甲减机率。

尿碘测定不适用于临床指导

美国医学会推荐备孕女性每天碘摄入量为150ug/d，备孕前三个月即需保证每天补充含碘维生素（含碘量150ug），孕期妇女220ug/d，哺乳期妇女290ug/d，WHO推荐孕期及产后妇女碘摄入量为250ug/d，但不建议每天碘摄入量＞500ug/d。中国居民膳食指南中给出的中国女性孕期碘推荐摄入量为230ug/d，哺乳期女性为240ug/d。对于已经开始L-T4替代治疗的孕妇，不必刻意补充含碘维生素。2012年我国新的食用盐碘含量标准开始实施，食盐的平均加碘量由原来的35毫克/千克下调至20～30毫克/千克，并且提供了20、25、30毫克/千克3种标准，允许各省自主选择加碘水平。依据每日食用盐6克摄入量推算碘尚不足以满足孕产妇需求，因此专门针对孕产期女性的膳食指南特别强调这类人群每周应再摄入1～2次富含碘的食物，如海带、紫菜等，以增加一定量的碘储备。

目前评估个体碘营养状态多用尿碘进行，我国的大型流行病学调查显示推荐孕期尿碘在150～250ug/L，尿碘低于或高于此范围均会增加围产期不良事件。但指南指出，由于尿碘所受影响因素较多监测存在不稳定性，故尿碘的测定可用于人群调查但次尿尿碘或24小时尿尿碘测定并不是一个有效评估个体碘营养状态的临床指标。

关注最新TSH控制目标

相比2011版ATA指南中推荐孕期TSH的严格控制界限，2017年的最新指南中放宽了对TSH的控制目标。最新指南强调了TSH的控制目标受不同人群、不同实验室检测结果影响，推荐不同地区根据自己的孕妇流行病学调查结果及实验室检测的参考范围建立自己特异性的孕期TSH控制合理范围。如没有相应的合理范围，可以考虑TSH控制上限为4.0mIU/ml。

治疗时机的把握：

1、如孕妇检验TSH＞2.5mIU/L，需要进一步评估TPOAb再行下一步治疗方案。

2、对亚临床甲减的孕妇诊疗建议也更多地考虑TPOAb抗体情况：（1）TPOAb阳性且TSH高于该地区孕期TSH特异性控制范围或TPOAb阴性但TSH＞10mIU/L的孕妇推荐起始L-T4替代治疗；（2）TPOAb抗体阳性，TSH＞2.5mIU/L但低于当地孕期特异性TSH正常上限的孕妇和TPOAb抗体阴性、TSH大于当地孕期特异性TSH正常上限但＜10mIU/L的孕妇可考虑L-T4治疗；（3）抗体阴性且TSH在当地孕期特异性TSH正常范围内的孕妇不建议起始L-T4治疗。

3、孤立低T4血症孕妇不需要常规L-T4治疗。

治疗目标：对于需起始甲状腺素替代治疗的甲减孕妇，推荐TSH的治疗靶目标仍为＜2.5mIU/L。甲减女性已行甲状腺素替代治疗如需备孕，建议TSH控制＜2.5mIU/L。亚临床甲减且拟行IVF或ICSI辅助生殖技术的备孕女性无论抗体是否阳性，均建议控制TSH在2.5mIU/L以下。

甲状腺功能监测频率：合并甲减或亚甲减的孕妇（无论治疗与否）、存在甲减风险的孕妇（TPOAb阳性但甲功正常）在孕期中应每4周评估其甲功情况直至孕中期，孕30周左右时至少检查1次TSH。产后甲状腺素减量或停用，6周后复查甲功重新评估产妇的甲功状态及后期治疗方案。