小结节，大学问——正确认识甲状腺结节

甲状腺是人体重要的内分泌器官，它位于颈部中央，位于气管前方，像一只美丽的蝴蝶。别看它体积小，作用可不容小觑，甲状腺能够合成、贮存、分泌甲状腺素（T3和T4），与人体生长发育、基础代谢等生理功能密切相关。

近年来，甲状腺结节的发病率和检出率不断增加，各个年龄段的男女人群均可发生，以女性多见。甲状腺结节已成为一个高频词汇，引起了越来越多的重视。有资料显示，人群中几乎有高达一半的人存在一个或以上的甲状腺结节，其中可能大部分人并不知晓结节的存在，因为多数结节不痛不痒，没有临床症状，很容易被忽视。此外，当甲状腺结节合并甲状腺功能异常时，可能出现急躁、失眠、怕热、多汗等甲亢表现。当结节增大，可能会出现压迫症状，例如声音嘶哑、呼吸或吞咽困难等。

那么，我们常说的甲状腺结节到底指的是什么呢？甲状腺结节指的是甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变，通过我们所熟悉的超声等影像学检查能将其和周围甲状腺组织清楚分界的病灶，体现的是一种质地的不均匀。

甲状腺结节有良性恶性之分，多数甲状腺结节还是良性的，只有5%~15%的甲状腺结节是恶性的。但这并不意味着可以掉以轻心。怎样才能判断结节的良恶性呢？这需要综合来判断，而不是简简单单从结节大小、多少等就可以区分的。高分辨率超声检查是评估结节性质的首选，所有的甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。有经验的超声医生有一双“火眼金星”，不仅能发现甲状腺结节，确定结节大小、数量、位置、质地等特点，还能结合超声征象得到一个初步的良恶性倾向，为临床决策提供重要的参考依据。所有的甲状腺结节患者还应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。如果伴有TSH水平降低，那么结节为恶性的可能性比TSH水平正常或者升高者要小，此时，若进一步行甲状腺核素显像提示结节为“热结节”（具有自主摄取功能），那么多数考虑为良性。相反，“冷结节”则有5%的风险为恶性。需要指出的是，甲状腺核素显像适用于直径大于1cm并且伴有血清TSH水平降低的结节，因此，绝大数的甲状腺结节患者并不需要常规行甲状腺核素显像。

如果通过综合分析考虑结节为良性，那么绝大多数患者仅需定期随访即可，初始的复查间隔可以放在半年到一年，如果几乎没有什么变化，那么时间间隔可以适当延长。随访内容以体格检查和颈部超声为主。需要手术治疗的情况包括：结节造成明显的压迫症状、伴随内科治疗无效的甲亢、考虑有恶变倾向的结节等。对那些因颈部疤痕影响美观而有所顾虑的患者，可以考虑采用具有良好术后外观效果的内窥镜手术方式。非手术方法治疗良性甲状腺结节不建议常规使用，包括TSH抑制治疗、131I治疗等等。

怀疑为甲状腺癌者，考虑行甲状腺结节细针穿刺活检（FNAB，fineneedleaspirationbiopsy），这是做出最终临床决策前的最后一步。FNAB是术前评估甲状腺结节良恶性最有效的方法，因为临床可触及的结节毕竟是少数。FNAB是在局部浸润麻醉后，在超声引导直视下，右穿刺细针刺入甲状腺组织，获取一部分病灶内细胞行病理细胞学检查。患者可能会在局麻药注射时有轻微的不适，或在穿刺活检时有轻度的压迫感，但总体而言，耐受性良好。FNAB的结果可以分为五类，包括：（1）取材无法诊断或不满意；（2）良性；（3）不确定；（4）可疑恶性；（5）恶性。第一种情况说明穿刺获得的细胞量太少或仅为炎性成分，需要行重复穿刺取材。后四种情况代表结节为恶性的可能性由低到高。FNAB结果提示良性的患者可以避免不必要的手术。如果穿刺结果提示不确定，需要进一步评估，可考虑对穿刺标本进行甲状腺癌分子标志物检测以进一步提高诊断的准确率，但这种情况最终可能还是需要以手术方式来确诊。当然FNAB本身可能也有一定的局限性，因此临床应用还应根据病例具体情况制定治疗策略。另外，对于FNAB的结果，医生和患者也应当进行充分沟通。

前面提到，甲状腺结节中甲状腺癌所占的比例并不高，多数甲状腺癌患者治疗效果好，生存时间长，有机会能够治愈。甲状腺癌的治疗方法主要是手术，手术范围可能包括切除部分或全部的甲状腺腺体及邻近或/和区域淋巴结，术后需要长期服用甲状腺激素行替代治疗。晚期患者或有远处转移的患者可以辅以核医学及放疗、化疗。甲状腺癌患者的随访时间为术后第一年每3个月1次，第二及第三年每半年1次，三年以后每年至少一次。随访内容包括甲状腺功能、超声、胸片以及一些特殊检查。

对于甲状腺结节患者是否可以吃碘盐这一大家关心的问题，教授认为，碘参与甲状腺素的合成，对于人体非常重要，尽管沿海地区并不缺碘，但是没有证据表明沿海地区人群体内碘含量超标，所以刻意去回避正常饮食中碘的摄入是没有必要的。事实上，碘含量过高可能与甲亢、甲状腺炎发生的关联更大，而缺碘也会引起甲状腺疾病，包括某些甲状腺癌。

目前国内对于甲状腺结节的治疗方案、手术方式等仍存在分歧。甲状腺结节虽小，其诊断及治疗却包含着大学问。因此对于甲状腺结节患者而言，寻求科学、系统、规范、先进的个体化诊疗尤为重要及迫切，这也需要包括甲状腺专科医生在内的临床各相关学科医生共同参与，不断努力，进一步提高诊疗水平，使得更多的患者获益。