五大甲状腺结节疑惑

现如今，关于“甲状腺结节”的咨询疑问量都在飞速攀升。多数患者没有任何症状，只是手拿一张体检报告单，急切地询问：甲状腺结节是什么病？对健康有影响吗？会恶变吗？怎样治疗？为此我们总结了在甲状腺结节诊疗过程中遇到的几大常见问题…

1、患病率为何急剧“升高”？

甲状腺结节是出现在甲状腺内部的异常增生的细胞团块。最新调查显示，目前甲状腺结节的患病率已高达30%，从数字上，我们似乎很容易得出患病率在急剧升高的结论。有人猜测这是环境污染带来的恶果，但除了极少数辐射异常地区，如核泄漏后的切尔诺贝利、日本福岛，目前还找不到甲状腺结节与我们周遭环境有确切关系的证据。

还有人认定这是长期食用碘盐所致。过量碘摄入固然有可能诱发甲状腺结节，可是碘盐只提供人体日常所需碘量，少量多余碘很容易经尿排出，即使在沿海等富碘地区，也基本不会造成“碘过量”。反而临床上不乏一些家长自作主张改用无碘盐，结果导致幼儿碘缺乏性甲状腺肿的发生。

结论

甲状腺结节患病率的“升高”，应更多归功于健康体检制度的完善和超声等检查手段的普及。是检出率的提高，使得长期处在深宅大院里的微小结节更容易被发现、从而大白于天下。

2、如何看懂甲状腺超声报告单？

对于所有已知或怀疑存在结节的患者，都推荐进行甲状腺及其周围淋巴结的超声检查。超声对甲状腺结节的鉴别能力，甚至优于CT与磁共振。但是，面对超声报告单里聱牙诘屈的文字描述：结构、回声、边界、钙化、局灶、纵横径…不要说普通大众，很多非专科医生都难于区别判断。为了能让报告通俗易懂，超声医生参照经典的乳腺影像报告和数据系统分类法，提出了甲状腺超声分类系统(TI-RADS)：

TI-RADS1级：正常甲状腺；

TI-RADS2级：良性结节(恶性风险0％)低或无回声结节，结节内点状强回声；

TI-RADS3级：可能良性结节(恶性风险<5％)混合性回声结节，结节边缘完整；

TI-RADS4级：可疑恶性结节(恶性风险5％~80％)可再细分为4a、4b、4c亚型，实性或混合性回声结节，粗/微小钙化，结节内血流丰富，形态不规则；

TI-RADS5级：高度可疑恶性结节(恶性风险>80％)等或低回声结节，无明显包膜，多发微小钙化灶，结节内血流丰富；

TI-RADS6级：活检证实的恶性结节，极低回声结节，无包膜，边缘不规整，呈浸润性生长，伴微小钙化灶或周边型粗钙化，结节内血流丰富，伴颈部淋巴结转移。

能让非专业人士一分钟读懂甲状腺超声报告，这是TI-RADS的突出优点，但也是它难以克服的内在不足——由于分类方法过于简单粗暴，没有考量结节直径等重要风险因子，对多种良性表现做加权评分，导致不少良性结节评级过高，患者不得不接受更多本无必要的检查、甚至治疗。

结论

TI-RADS固然方便，但无法取代专科医生对超声报告的审读。

3、CT/核磁共振检查对甲状腺结节没价值？

甲状腺超声是判断结节性质的首选方法，其鉴别价值优于CT与磁共振。但这里要强调，甲状腺CT/磁共振并不能被超声完全取代。对于甲状腺结节的一些特殊表现，如结节粗钙化，由于钙化灶会使声波信号显著衰减，超声的检查效果被大打折扣。而CT却不存在声衰减限制，能清晰显示钙化灶的大小、形态以及内部结构。另外，在进行甲状腺手术的术前评估时，CT和磁共振能更好地显示结节与周围组织的解剖关系，寻找可疑淋巴结时比超声更具优势。在评估较大转移灶、有周围组织侵犯的甲状腺癌时，强化CT和磁共振也具有重要价值。

结论

甲状腺CT/磁共振并不推荐用于结节的常规筛查和评估，但在一些特殊情况下仍具有不可替代的诊断价值。患者应在医生指导下，选择适合、经济的检查方法。

4、细针穿刺活检是确诊结节的终极武器？

无论是最重要的甲状腺超声，还是其他影像学检查，都无法最终确诊“恶性结节”，而只能做出“可疑恶性”或“高度可疑恶性”的推测。想得到确切结果，还得靠超声引导下甲状腺细针穿刺，取得结节组织进行病理活检，这是甲状腺结节诊断的金标准。实施穿刺，患者只需要承受轻微创伤、承担较低费用，却可以大大减少不必要的甲状腺切除手术。无论从临床实际、还是从卫生经济学出发，都是非常“合算”的选择。

但是，穿刺毕竟也是一种有创操作，需要在满足以下指征方可实施：

1.结节直径大于1cm；

2.直径小于1cm，同时合并下列情况：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET显像阳性、降钙素水平异常升高。

我们还必须清醒认识到，这些指征只是实施穿刺的必要、而非充分条件。例如，对于结节直径大于1cm、但超声检查明确提示良性者，完全可以保持随访、定期复查超声，而并非一定要做穿刺。甲状腺超声下的某些特殊“大结节样表现”，甚至可能还是穿刺的禁忌证。

以“咽食管憩室”为例，它本来只是食管的囊状突起，但由于位置紧邻甲状腺组织，其超声表现很像一个直径大、高回声、伴钙化的甲状腺结节。此时如果不注意鉴别而贸然穿刺，就可能使食管中的有菌物质进入颈部软组织和甲状腺，造成严重感染风险。此外，还需要提醒的是：甲状腺穿刺可能会由于穿刺操作、细胞学报告系统等原因，出现“假阴性”结果，仍然需要接受医生的定期随访。

结论

甲状腺细针穿刺是确诊结节性质的金标准，但需要严格把握指征，并考虑“假阴性”的可能。

5、甲状腺恶性结节需要治疗吗？

如果甲状腺结节被确诊为恶性，那就是甲状腺癌。抗击癌症最重要的办法不就是早发现、早诊断、早治疗，为何会有此一问呢？和其它恶性肿瘤一样，发现甲状腺癌当然也需要及时处理。不同之处在于，多数甲状腺癌恶性程度低、生长缓慢、很少发生转移，有的甚至伴随宿主终生而不引起任何临床后果。

有鉴于此，对于日益增多的甲状腺癌患者，医生的应对措施更加个体化，总体治疗策略趋于保守、谨慎和规范，对于局灶微小的低危险度甲状腺乳头状癌，甚至主张不予治疗。而不是像过去那样，一味积极进行手术切除、术中淋巴结清扫和术后同位素碘“清甲”。

结论

新的甲状腺癌治疗理念主张综合评估，避免和减少不必要的手术，但绝非不闻不问、任其进展。