甲状腺癌术后淋巴结肿大，肿么办！

颈部淋巴结是你有我有大家都有的。作为人体免疫体系的重要岗哨部分，颈部淋巴结不管肿或是不肿，它就在那里，不生不灭……；

淋巴结会随着机体状况的变化而大大小小。而颈部淋巴掌管着头颈、咽喉部，也包括部分胸肺组织的免疫反应，当这些部位出现问题时，淋巴结作为免疫反应的一个个岗哨，也就high起来了，通俗上说也就“肿了”。

遇到部分患者的询问，我一般会问“最近有感冒咳嗽嗓子痒咽痛牙痛牙龈出血各种上火么？”我知道你一定有的，毕竟我问的这么全面。但事实却是，这些问题的确都会导致颈部淋巴结肿大。每次我都能找到自己作为反面例证“看，我嘴角烂了（感冒了、牙痛了、上火了、麻小吃多了、串撸多了），我这脖子淋巴结比你还要大，低头都会疼”。所以，遇到颈部淋巴结肿大，先不要担心，做个超声看看再说。

另外，不要让我给你开CT、核磁了。看颈部淋巴结，只选对的，不选贵的。对付颈部淋巴结，超声既能看大小、形态，又能透视内部结构--首选，没有其二。

规范的超声会对淋巴结有个详细的描述，其中有些征象是有转移淋巴结可能的，比如说：

1、淋巴结呈圆形或类圆形，长径/短径＜2；

2、边界不清；

3、淋巴结融合；

4、内部回声不均匀，髓质结构不清；

5、淋巴门结构破坏；

6、点状强回声；

7、内部丰富血流信号；

8、液化……

这些征象出现了不能说就一定是转移淋巴结，但这些征象出现越多，是转移淋巴结的可能性就越大。另外，有经验的超声医生也有可能通过一两个典型的征象就能准确的判断出是不是转移。但若淋巴结完全没有这些恶性征象，那是个良性淋巴结的可能性就很大了，即便明显增大，也可能就是我上面提到的各种炎症所导致的反应性改变而已。

另外，据我们观察，甲状腺癌患者术后，多数人的淋巴结会稍大一点点，而且容易出现颈部及咽喉部的炎症导致淋巴结肿大，虽然原因不明，但也是正常的反应性改变，并非转移。

那么，如果超声检查发现了上述的转移淋巴结征象，或者说超声医生已经确定就是转移淋巴结了，怎么办？是手术医生给漏了么？

首先，手术医生会根据术中所见，尽量的清除转移淋巴结，但有几种情况可能导致残余。

其一，不可能将颈部淋巴结全部切除了，淋巴结作为免疫系统的重要哨兵，是不能一扫而光的。且淋巴结还是淋巴液引流路径上的驿站，如果都切没了，那么淋巴液就不能回流，会引起头部的淋巴水肿等更大的麻烦。所以医生只能在尽可能切干净转移淋巴结与尽可能减少损伤之间做权衡。

其二，转移淋巴结太多；当转移淋巴结太多，范围太广泛时，可能很难切除干净，毕竟，颈部有四百多个淋巴结，即便手术视野最干净的医生，也可能会遗漏边边角角不容易发现的淋巴结；另外有部分转移淋巴结可能会有严重的粘连，并不能完全切除掉。

其三，淋巴结术前术中并不能判断肯定是转移淋巴结；术中医生是在直视下工作，有些淋巴结外型上看是没有转移特征的，但内部可能已经有极少量的肿瘤细胞生长了，即便加上术前的影像学检查与术中的各种淋巴结示踪技术，目前也不可能100%判断淋巴结是否为转移性质。

手术是治疗环节中最重要的步骤，就像做卫生“扫地”，可以扫得特别干净，但也可能有部分顽渍残留，那就需要我们用其他方法来“拖地”了，比如说碘治疗精确的靶向去寻找甲状腺肿瘤细胞。

如果超声医生都已经表示是“转移淋巴结”或者“可疑转移淋巴结”，那怎么办？

对于可疑转移的淋巴结，我们不能只靠一次超声来看结构。

其一，术后或者碘治疗之后的局部炎症和损伤，可能造成假阳性。这时候淋巴结可能在超声上表现为可疑恶性征象，若超声医生不了解近期的治疗史，可能会给出偏阳性的结论。所以我们通常不建议在术后或者治疗后3个月内做超声检查，即便是这个时候有发现可疑征象，观察一段时间看看变化更合适。

其二，已经做过放射性碘治疗后的转移淋巴结，不一定还有肿瘤活性。比如部分转移淋巴结经过术后的碘治疗，淋巴结内的肿瘤细胞得到了杀灭，已经没有肿瘤活性，或者肿瘤活性很低，就像一个搬走了人的旧房子，房子里面空了，但空的旧房子却一直还在，不会消失。这种情况是可以长期观察的，只要没有肿瘤活性残余或者复发的征象，也就只是个结构曾经被破坏的淋巴结而已。

---对策---

首先，我们可以动态观察超声的变化；炎性的淋巴结会动态的变大变小并恢复正常结构，通常术后及碘治疗3个月后的超声能较合适的观察淋巴结的结构，减少炎症损伤的干扰。

另外，我们可以结合甲状腺球蛋白或碘显像等来判断有无肿瘤活性。

若在服用优甲乐抑制TSH在低水平的前提下，甲状腺球蛋白仍升高，提示有肿瘤活性存在；

若在服用优甲乐抑制TSH在低水平的前提下，甲状腺球蛋白很低，但超声强烈提示有转移淋巴结可能，则可以停用优甲乐，在TSH升高的前提下观察甲状腺球蛋白的程度，若明显升高，则提示有肿瘤活性存在；

另外也可以在停用优甲乐将TSH升高的前提下做碘显像，观察有无摄碘的淋巴结，直观的判断有无淋巴结转移。

如果综合判断后，仍提示有转移淋巴结存在，在有手术指征的前提下，还是首选手术清扫转移淋巴结；若无手术指征，可以采取碘治疗的方式减灭肿瘤，再加上服用优甲乐抑制TSH水平来抑制肿瘤活性，对于分化型甲状腺癌这种较温和的肿瘤，是可以长期将肿瘤活性抑制在较低水平的。所以，不是所有人都需要去进一步手术切除的。

当然，具体到不同患者，还有更多的细节需要考虑和衡量。但总的来说，对于分化型甲状腺癌术后及碘治疗后肿大淋巴结的判断与治疗决策，不是单纯靠一个检查来孤立判断的，需要综合考虑和评估后再做决定。

还是老生常谈一个反复提到的观点：分化型甲状腺癌比较温和，部分可以达到临床治愈的效果；即便是部分有肿瘤残余者，多数都可以在专业医生的指导下作为一个慢性病来管理，与高血压、糖尿病一样，无需有太多压力。