定性明确而定位不明确的原发性甲状旁腺功能亢进症不应盲目手术
摘要:原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparath-yroidism,PHPT)是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤、增生或癌)引起合成及分泌过多的甲状旁腺激素,导致钙磷代谢紊乱并累及多个器官系统的内分泌疾病。
摘要
原发性甲状旁腺功能亢进症是近年来发病率快速上升的一种内分泌疾病,通过术前对
肿瘤的准确定位后切除肿瘤可以获得良好的治疗效果。但由于缺少联合影像学检查、辅助科室医师经验不足以及有经验的外科医师未参与评估等原因,一部分病例仍无法获得准确的术前定位。对于定性明确而定位不明确的病例治疗策略一直存在争议,近年来不要积极手术探查观点逐渐得到了绝大多数外科医师的认可,本文就不要盲目手术探查的原因加以分析。
原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparath-yroidi
sm,PHPT)是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤、增生或癌)引起合成及分泌过多的甲状旁腺激素,导致钙磷代谢紊乱并累及多个器官系统的内分泌疾病。甲状旁腺病变以甲状旁腺腺瘤最为常见,约占90%,其中又以单发腺瘤占绝大多数。PHPT在欧美国家常见,近20年来随着血钙筛查的开展,无症状型PHPT占全部PHPT的比例已增至80%,在发展中国家绝大部分患者均为症状型PHPT[1,2,3],手术是症状型PHPT唯一有效的治疗手段,即使无症状型PHPT通过手术也常常可以提高生活质量。随着人们对PHPT的认识不断加强以及联合影像学方法的应用,微创甲状旁腺切除术可获得良好的治疗效果,其成功基础就在于术前准确的影像学定位。但是由于多种原因,并不是所有的PHPT都能得到有效的术前影像学定位,因此,定性明确而定位不明确的PHPT的治疗策略仍存在争议。
2016年美国内分泌外科医师协会(AAES)PHPT管理指南明确指出:对于拟行甲状旁腺切除术的患者,即使影像学检查结果阴性或不理想,需要外科医生评估手术指征,如果需要手术,首选双侧颈部探查,该手术方式能够探查所有预期的甲状旁腺,如有必要,也可探查颈部异位病灶[4]。笔者认为这种积极的手术探查策略并不符合中国国情,值得商榷,原因如下:
一、中国PHPT诊疗指南不主张积极手术探查
2014年由中华医学会
骨质疏松和骨矿盐疾病分会和中华医学会内分泌分会代谢性骨病学组联合发布了PHPT诊疗指南,其中关于PHPT手术指征和诊疗流程中明确指出,对于需要手术的PHPT,术前应有明确的病变定位,对于病变定位不准确者,不主张积极的手术探查,应选择随诊或药物治疗[5]。
二、临床大部分定位不明确的病例是假阴性
我国PHPT的患者绝大部分病程较长,肿瘤相对较大,定位不准确一般多归结人为因素,如缺少联合影像学检查或辅助科室医师经验不足以及有经验的外科医师未参与评估,特别是异位甲状旁腺肿瘤的评估,笔者团队有过类似报道,部分病例并非真正的无法准确术前定位[6,7,8,9]。2016AAESPHPT管理指南中认为不同医院影像学检查的准确性差异较大,建议由经验丰富的临床医生协助选择影像学检查方式并参与诊疗。如在一个经验较少的医院所做影像学检查结果为阴性,转到有经验的研究中心再次检查,甲状旁腺定位敏感度甚至可以达到92.0%[10]。同时随着联合影像学检查的不断应用,也可大大提升术前定位准确率,如普通单
光子发射计算机化断层显像(singlephotonemissioncomputedtomography,SPECT),由于仅能获得有限的断面,往往空间分辨率较低,不能有效定位,而通过SPECT/CT影像融合技术,能将99mTc-甲氧基异丁基异腈(99mTc-sestamibi)显像结果与颈部CT影像定位相结合,提高空间分辨率。有文献报道SPECT/CT影像融合技术检测甲状旁腺病变的敏感性比单纯SPECT提高39%[11]。因此,对于一些假阴性的病例,勿要轻易给予定论。但经多种影像学方法检查后仍无法获得准确定位的病例,需考虑生化指标的高低并结合临床表现的轻重后制定进一步治疗计划。
三、双侧甲状旁腺探查术已非当前主流手术方式
自从1925年第1例双侧甲状旁腺探查术成功后,很长一段时间内该手术方式作为治疗PHPT的标准手术方式,直到MIBI显像应用于PHPT手术前定位后,绝大多数患者均可获得准确的病变定位,切除定位准确的病变常常可以获得与颈部探查手术相似的治疗效果,并且该手术方式具有损伤小,恢复快,并发症少的优点。因此PHPT的手术方式从颈部双侧甲状旁腺探查术向微创甲状旁腺切除术逐渐转变。自20世纪80年代以来,双侧甲状旁腺探查术已少有大宗病例报道,表明即使对术前定位不准确的患者,该术式已非主流术式[12,13]。
四、患者及家属依从性差
在我国,人们对PHPT的了解远达不到国外发达国家的认识水平,同时行颈部双侧探查术手术范围大,创伤大,容易出现严重的术后并发症。一旦
手术失败,患者及家属常常无法接受。由于手术失败,将来再次手术的可能性较大,双侧大范围探查可导致术后组织粘连严重,大大增加再次手术难度。因此对于定性明确而定位不明确的PHPT,向患者及家属行术前交代手术风险后,大多数患者无法认同大范围的探查手术,从而选择保守治疗进行观察或选择其他医院就诊。
五、存在潜在的医疗纠纷
对于定性明确而定位不明确的PHPT,即便患者及家属同意手术探查,一旦手术失败,常常会引起医疗纠纷,给患者及医生带来难以想象的痛苦。同时我国医疗事故鉴定条例规定手术造成轻度的甲状旁腺功能损害,即可定为三级丁等医疗事故。因此面对绝大多数无法定位病变的PHPT,大多数医生可能的选择都是非手术治疗。
总之,对于国内临床上定性明确而定位不明确的PHPT,首先关注的问题不应该是是否需要手术,而是应该做进一步的必要联合影像学检查明确是否是真的定位阴性,既要尊重国际权威指南,也应结合我国国情,不能完全照搬照抄。同时让经验丰富的专科医师参与诊疗过程,选取联合多种影像学手段甄别阴性结果的真伪,不盲目手术探查。