碘摄入量与甲状腺疾病关系

甲状腺癌发病率逐年升高，已成为我国城市癌症高发第5位，甚至在浙江省已成为第2位高发癌症。尽管其预后良好，但复发率相对较高，大多数甲状腺癌患者手术后需长期内分泌治疗和定期超声、甲状腺功能、甲状腺球蛋白（Tg）监测复发，因此随访在甲状腺癌后期治疗中尤为重要。相比于其他癌症，甲状腺癌需要更长时间的精力投入和追踪观察才能对其病理过程、治疗方案作出准确评估，也需及时调整后续治疗方案，从而改善预后。

甲状腺球蛋白(thyroglobulin，Tg)已作为分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma，DTC)术后患者行131I清除残余甲状腺组织后(简称清甲)预测转移的重要指标。刺激性甲状腺球蛋白(stimulatedthyroglobulin，sTg)是在DTC术后未服或停服甲状腺激素状态下，促甲状腺激素(thyrotropin，TSH)水平升至30mIU/L以上时测定的血清Tg水平。由于受到残余甲状腺等多种因素的影响，131I清甲治疗前检测sTg的价值仍有争议。

十年论坛，历久弥新。

八闽福地，征程再起。

2018第十一届默克中国论坛如约而至。

4月21—22日，第十一届默克中国论坛—甲状腺糖尿病年度峰会在厦门召开。大会邀请到国内外多名甲状腺、糖尿病学术带头人齐聚一堂，开启甲状腺学术盛宴。

中国医科大学内分泌研究所所长，中国医科大学附属第一医院滕卫平教授围绕甲状腺疾病引经据「碘」，进行了题为《碘摄入量与甲状腺疾病：中国USI二十年》的精彩报告

为全面了解我国甲状腺疾病，碘营养以及糖尿病的现状，中华医学会内分泌学分科学会于2014年12月至2017年6月实施了TIDE项目，对31省共计82150例样本进行调查。

研究发现，目前我国处于碘充足状态。学龄儿童MUI为199.7μg/L，而成人MUI为180.4μg/L。甲状腺肿在学龄儿童中发病率为3.4%;成人为1.9%。与20年前相比，临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、甲状腺肿的患病率显著下降；亚临床甲减、AIT和甲状腺抗体轻度升高。血清TSH浓度显著升高，可能与碘摄入量增高相关，而有关甲状腺结节和高TSH血症的危害和机制需要进一步研究。

近些年甲状腺疾病的变化情况

陈万青教授的调查结果表明，甲状腺癌年度变化百分比（APC）由4.9%（2000-2003年）上升至20.1%（2003-2011年），而中国甲状腺癌的特异死亡率仅为1.6%。

一定范围内，甲状腺癌发病率与碘摄入量存在负相关，而高碘摄入则与乳头甲状腺癌BRAF突变增加相关[1]。

滕卫平教授指出得益于全民食盐加碘政策的实施，我国碘缺乏病的防治取得了明显进步。与20年前相比，临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、甲状腺肿的患病率显著下降；亚临床甲减、AIT和甲状腺抗体轻度升高。妊娠期妇女补碘也并非越多越好，以150～249μg/L为最佳，此范围内临床甲减，亚临床甲减，低T4血症的患病率均最低。我国目前处于碘充足状态，未来应积极应对碘过量问题，加强国民碘营养监测。

会后对滕卫平教授进行了专访。

我国甲状腺疾病和碘调查研究进展

问：截止到去年，我国全民食盐加碘已有20年。作为食盐加碘最严格、最成功、最广泛的国家，全民食盐加碘为我们带来了什么？尤其像甲状腺疾病病谱是否有发生什么变化？

滕卫平教授：国家从1996年开始立法推行法规，是中国历史上最严的法规，也是世界上食盐加碘最严的法规。从1999年，我领导的团队开始参与碘对甲状腺疾病影响的研究，已经做了17年。

从碘营养角度，经历了三个阶段：

1）刚刚补碘后首先经历了6年的碘过量（尿碘超过300μg/L）；

2）又经过了10年的碘超足量（尿碘200-300μg/L）；

3）最后经历了4年的碘充足量（尿碘100-200μg/L）。整整20年的碘营养是这样过来的。

据统计，全国范围内未显示补碘对中国的甲状腺疾病带来过大的变化。其中变化比较大的是甲状腺结节，我们初步统计的数字为20.86%；其他的甲状腺疾病，特别对甲状腺健康影响非常大的临床甲亢、临床甲减都是减少的。这说明人体的甲状腺和免疫系统对碘的变化有极大的适应性，所以我们现在认为目前WHO推行的补碘剂量是安全的，也是有效的。

问：您亲自主持的TIDE项目，将8万多例样本纳入调查，结果发现，目前总体上多数居民碘摄入处于充足阶段，但各个地区有一定差异，部分地区存在碘摄入过量问题。对于研究结果我们应该如何解读，以及给我们哪些启迪？

滕卫平教授：TIDE项目是国家卫生部支持的全国31省甲状腺疾病和碘调查的项目，这是我们第一次在全国范围内做的流行病学调查，历时2年，31个省的省级内分泌学会参与，几百人在现场工作，所得的材料是很宝贵的。

31个省的碘营养状态，有16个省是碘充足的，14个省碘超足量，1个省是碘过量。现在的担心不是碘过量，而是碘缺乏。这次我们虽然没有发现碘缺乏的省份，但随着现在碘盐政策放开，无碘盐和碘盐可以同时售卖的政策出来后，情况可能出现一些变化。

从碘过量的角度，我们国家有非常特殊的3700万人口左右覆盖的高碘地区，正常的水碘为5-6μg/L，高碘地区为150-600μg/L左右。我们已经多次向国家行政部门建议对这种地区进行水质的处理和改造，国家也做了一些工作，目前来看化学和物理的方法未发挥良好的作用，只有通过改水后才能把碘过量问题彻底解决。

中国妊娠甲状腺疾病指南解读

问：本次论坛单忠艳教授的讲题为《2018年中国妊娠甲状腺疾病指南解读》，能否向我们透露一下该指南的重大意义？

滕卫平教授：妊娠甲状腺指南和别的指南都不一样，因为妊娠甲状腺疾病可以影响到孩子的智力发育。而妊娠甲状腺疾病在妊娠妇女中所占的比例为20%，也就是20%的孩子智力受到甲状腺因素的影响，这样才被人重视。

各个国家都非常重视妊娠指南，美国内分泌学会进行两次修订，美国甲状腺学会（ATA）进行三次修订。我国指南是2011年出版，在修订的过程中也汇集了全国的内分泌专家、围产医学专家、儿科学专家的心血。该指南对全国孕妇甲状腺疾病的监测和治疗发挥了很好的作用。但随着时间的变迁，更多的证据拿到后我们就面临修订了。单忠艳教授承担了这个指南整个的修订工作。

讲哪些是热点，举个例子，这次我们针对妊娠亚临床甲减的变动是最大的。妊娠亚临床甲减是由患者的TSH决定，TSH值高是亚临床甲减，TSH低可能不是甲减。TSH的参考值受到各种因素的影响，所以这次我们严格的规范了TSH参考值的产生，避免了亚临床甲减的过度诊断。

甲状腺十年未来展望

问：对甲状腺未来十年的看法?

滕卫平教授：甲状腺疾病比起其他内分泌疾病，本身腺体病因是比较清楚的，但是甲状腺之外的病因，比如自身免疫甲状腺炎是自身免疫的原因，其机制尚未完全阐明。比如甲癌，为什么得甲癌，微小癌是否长成大癌，这些问题都与肿瘤学连在一起。所以我觉得将来甲状腺疾病的突破应当来自于各个基础学科，他们的成果将来能惠及甲状腺疾病，单靠甲状腺自身突破有很大困难。

甲状腺癌是一种十分常见的内分泌腺恶性肿瘤，来源于甲状腺上皮细胞的恶性肿瘤。其中分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占所有甲状腺癌病例的95%。

据国家癌症癌症中心发布的中国最新癌症数据显示，近十年来，中国甲状腺的发病率增长了近5倍，其中甲状腺癌已上升至女性恶性肿瘤第三位，成为女性发病率增长最快的实体肿瘤，尤其好发于30岁-59岁的中青年女性。

目前，尽管大多数分化型甲状腺癌可通过手术切除或放射性碘治疗，但一旦恶化鲜有治疗方案，该领域仍存在着严重未获满足的医疗需求。

根据8月17号发表在《新英格兰医学杂志》上一组癌症登记数据，IARC的研究者说：“至少50万甲状腺癌患者存在过度诊断，大多数女性患者都接受了不必要的外科切除和抗癌治疗！”

研究对象：这是一组来自12个高收入国家（澳大利亚、丹麦、英格兰、芬兰、发过、意大利、日本、挪威、南韩、苏格兰、瑞典、美国）1987~2007年的癌症登记数据，一共评估了47万名女性和9万名男性。多数患者的甲状腺癌都是小的、低分化的，可他们大多都接受了全甲状癌切除术，接受颈部淋巴结清扫和放射性碘治疗的也不在少数。

结果一：这种过度干预并没有影响甲状腺癌患者的生存率。

结果二：在15~49岁的女性当中，甲状腺癌发病率和死亡率之间的差距越拉越大。

“真相一：甲状腺结节，离甲状腺癌有多远？

说到甲状腺癌，很多人都会提起甲状腺结节。

王宇指出，甲状腺结节现在确实发现率很高。临床上触诊发现率在3-7%，但是，一些甲状腺结节比较小，隐藏得比较深，摸不到。发现甲状腺结节的功臣是B超，正常人群中B超检出率达到20-76%。

竟然那么高？也深深倒吸了口气。

让我们来看看数据：甲状腺结节中，甲状腺癌占了5%-15%。而且绝大多数是早期的！！！

专家们会对每个甲状腺癌病人进行充分评估，评级。

一旦B超评估发现甲状腺癌分级在级别在4或以上了，就会怀疑存在恶性的可能性。

在上海，甲状腺癌是发病率上升最快的恶性肿瘤之一。2012年上海市甲状腺癌发病率31.12/10万，世标率22.03/10万。

2010年开始，在癌症排行榜上，女性甲状腺癌排第四位，男性在第十位。

甲状腺癌的发病率，女性比男性发病率高，比例约在3~4:1。

SO,甲状腺癌很有“女人缘”。甲状腺癌为什么特别“偏爱”女性，尤其是中青年女性？有说法认为这与女性体内的雌激素水平或精神压力有一定关系，但此说法目前还缺乏充分的科学依据。但是，也提醒女性要特别当心哦。

发病率越来越高？魔都可不是特例。

近20年来，美国增加了3倍，韩国增加了15倍。特别是韩国，无论男女，甲状腺癌都是第一位癌症。专家们称，这个也和韩国全民筛查有关系，能够早期去发现，并干预治疗。以国家之力在所有肿瘤中，对相对预后好的乳头状癌进行全民筛查，的确有待商榷。

最重要的是，甲状腺癌是“相对善良”的癌症。

复旦大学附属肿瘤医院的数据显示，甲状腺乳头状癌术后5年生存率可达96%以上，10年生存率为92%；晚期患者5年生存率也接近60%。可以说，甲状腺癌是少数几种可以临床治愈的恶性肿瘤。

一位医生大咖曾经笑言：“如果一生必须要得一次癌症，就选择甲状腺癌。”

“真相二：甲状腺癌到底有没有过度治疗？

简单科普以后，就要讲最为关键的了，甲状腺癌到底有没有过度治疗？

是否意味着甲状腺癌尤其是微小癌不治疗也没关系？

王宇透露，在甲状腺癌的大家族中，乳头状癌、滤泡性癌比较多。1981-2006年，上海甲状腺乳头状癌病人增长最快，增长了近3倍。其中微小癌上升最厉害，2002-2006年，发病率还是十万分之0.01,而在2007-2010年，发病率达到十万分之0.23，增长20多倍。

关于过度治疗，争议较多的是甲状腺乳头状微小癌。

神马是微小癌？

顾名思义：小于等于一公分。

在专家们看来，微小癌其实有两种：

可能一：可能就是恶性肿瘤发展的过程，从小开始长起，但是要转移、要侵犯周围的神经、肌肉、气管、食道。临床上见到很多晚期的甲状腺癌，就是肿瘤侵犯与转移严重影响患者的生存质量及生命安全，对于这些需要早期诊断早期发现早期质量。对他们而言积极的诊断治疗不存在过度诊断也没有过度治疗。

可能二：可能就是一个懒惰的癌症，将会一直以一公分SIZE，伴随终身，到死亡也不发病。

最大的问题来了：

至今没有一个数据来说明你得的甲状腺乳头状微小癌是一个懒惰的癌症，还是一个凶险分子，你敢去和生命赌博吗？

首先，微小癌是低危癌不能这么说，只能说部分病人可能发展缓慢甚至不发展，比例多少现在无法准确知道。

其次，现有的数据是，微小癌经过正规治疗，死亡比较低、愈后比较好。

也就是说，谁也不敢断言，甲状腺癌不经过处理会如何？现在缺乏循证依据。

日本随访了很多甲状腺乳头状微小癌的病人，经过5-10年的观察，5-10%肿瘤长大，2-4%淋巴结转移。但是，在专家们看来，来自单中心的数据样本还太小，观察年数还很有限，无明确依据区分哪些病例可以通过观察更多获益、也难以预估医生患者对可能出现病情恶化或进展，因此尚不能推广这样的非手术观察。