“甲亢”分真假，用药需谨慎

临床病例

患者，中年男性，因神经性耳聋收住某院神经科，不伴有低热、多汗、心悸、多食、消瘦、乏力等高代谢症状。入院后化验甲功，发现FT3、FT4轻度升高，TSH降低，TPOAb、TGAb明显升高，TRAb正常，血沉正常。B超：甲状腺大小、形态正常，内部回声欠均质，未见明显异常血流信号。经内分泌科医生会诊后，诊断为“甲亢”。治疗建议：1）低碘饮食。2）他巴唑（赛治）口服，每次10毫克，2次/日。3）定期复查血常规、肝功及甲功。

对于上面的诊断及处理，您觉得是否合理？

1.“甲亢”也分真假

导致甲状腺激素水平增高的原因分两种情况：一种情况是由于甲状腺自身合成甲状腺激素的功能亢进，产生并释放大量的甲状腺激素，从而导致血中甲状腺激素水平升高；另一种情况是由于自身甲状腺滤泡细胞被破坏，储存在滤泡腔内的甲状腺激素释放增加，致使血中甲状腺激素水平升高。

由此可知，尽管这两种情况在临床上均有甲状腺激素水平升高以及甲状腺功能亢进的临床表现，但两者有本质的不同。前者的甲状腺功能（即：甲状腺合成甲状腺激素的能力，简称“甲功”）是增强的，体内的甲状腺激素往往持续维持在高水平，是真正的“甲亢”（即“真甲亢”）；而后者合成甲状腺激素的功能是下降的，甲状腺激素水平之所以增高是由于破坏导致甲状腺激素释放一过性增加所致，因此，其甲状腺激素水平增高往往是昙花一现，随后很可能发展为甲减，因此，我们称之为“假甲亢”。

2.“甲状腺毒症”≠“甲亢”

“甲状腺毒症”是指任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，并引起甲亢表现，它包括“真甲亢”和“假甲亢”两种情况，因此，“甲状腺毒症”与“甲亢”不能完全划等号。

甲功化验单上显示甲状腺激素增高，只是表明患者存在甲状腺毒症，至于是“真甲亢”还是“假甲亢”，还需要进一步检查和鉴别。千万不能一看到甲状腺激素水平升高，就轻率地诊断为“甲亢”。

3.“真甲亢”和“假甲亢”分别见于哪些疾病？

“真甲亢”是由甲状腺腺体本身功能亢进所致，临床常见的有Graves病（也叫“毒性弥漫性甲状腺肿”，约占80%），多结节性甲状腺肿伴甲亢（约占10%），甲状腺自主高功能腺瘤（约占5%）等。此外，少见的还有“垂体性甲亢”、“伴肿瘤性甲亢”等。

“假甲亢”是由于甲状腺滤泡被破坏所致，主要见于各种甲状腺炎的早期阶段，如亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎等，此外，药源性甲亢是由于误服或过量补充甲状腺激素所致，并非是由于自身甲状腺功能亢进，也属于“假甲亢”的范畴。

4.如何识别真假甲亢？

临床上，可以通过以下几个方面鉴别真假甲亢。

（1）临床表现：一般说来，“真甲亢”患者心慌、出汗、多食、消瘦、易激动、失眠等高代谢症状较重，病程较长；“假甲亢”患者高代谢症状不明显或相对较轻，症状多呈一过性。

（2）摄碘功能：“真甲亢”患者的甲状腺摄碘功能显著增强，“假甲亢”患者的甲状腺摄碘功能明显减低。因此，临床上可以通过甲状腺核素扫描或甲状腺摄碘131率试验对真假甲亢加以鉴别。

（3）化验检查：促甲状腺素受体抗体（TRAb、这里主要指刺激性抗体）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、抗甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、血沉（ESR）等也可作为辅助的鉴别诊断指标。例如，Graves病甲亢患者TRAb呈阳性，TPOAb、TGAb多为轻度升高；而桥本氏甲状腺炎TRAb呈阴性，TPOAb、TGAb显著升高；亚急性甲状腺炎患者TRAb、TPOAb、TGAb往往正常，但血沉（ESR）显著增快（＞50mm/h）。

5.“假甲亢”是否需要治疗？

真正的“甲亢”，根据患者的具体病情，可以选择抗甲状腺药物（如甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）、放射性碘131或手术治疗；“假甲亢”患者的症状较轻或无症状，甲亢呈一过性，更重要的是，这种“假甲亢”患者自身合成甲状腺激素的能力是降低的，本身就有发展为甲减的趋势，因此，通常不建议给予抗甲状腺药物治疗，放射性碘131或手术治疗更属于绝对禁忌。但如果患者有甲亢的症状表现，可以口服倍他乐克对症处理。

再回到本文开头的那个病例，患者之后又通过朋友介绍将检查结果转我会诊，我建议做甲状腺核素扫描检查，结果显示：甲状腺大小尚可，显像剂分布大致均匀，摄鍀功能减低。根据患者甲状腺刺激素受体抗体（TRAb）正常，甲状腺核素扫描（摄鍀功能减低）及B超检查结果（未见异常丰富血流信号及“火海征”），可以排除Graves甲亢。患者无发热，甲状腺无自发性疼痛及触痛，血沉不快，基本可以排除亚急性甲状腺炎（简称“亚甲炎”）。最终诊断是早期桥本氏甲状腺炎（又称“慢性淋巴细胞性甲状腺炎”），建议停用抗甲状腺药物，定期复查甲功。尽管患者目前甲功（FT3、FT4）略高，但患者无任何自觉症状，心率不快（75次/分钟左右），故无需用药。

再次提醒：临床上遇到甲状腺激素水平升高，一定要先分清楚究竟是真甲亢还是假甲亢，切勿不分青红皂白地盲目施治，否则，很可能造成“医源性甲减”。