儿童甲状腺癌的发病原因和临床特征

[关键词]儿童（Child）；甲状腺肿瘤（ThyroidNeoplasms）；病因学（etiology）；临床特征（clinicalcharacteristics）

儿童甲状腺癌的发病原因和临床特征有很多独特之处，与成年甲状腺癌不同。本文就儿童甲状腺癌的病因学和临床特点做一阐述，以便提高大家对儿童甲状腺癌的重视。

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，几乎占人类全身内分泌恶性肿瘤的90%。与其他癌症明显不同的是，甲状腺癌在过去30年急剧增加，几乎增加了3倍，美国1973年统计甲状腺癌的发病率为3.6/10万，2002年则达到8.7/10万，而且新增病例中约有90%是分化型的乳头状癌，并有一大部分是所谓的微小癌[1]。据统计，目前甲状腺癌的发病率之高已经成为全世界女性第5大常见恶性肿瘤。虽然甲状腺癌的发病率很高，但儿童甲状腺癌的比率却不高，约为（0.2～2.2）/100万[2]，占全部儿童头颈部恶性疾病的7%。超过90%的儿童甲状腺癌为乳头状癌（papillarythyroidcancer，PTC）和其滤泡变异型癌（follicularvariantpapillarythyroidcancer，FVPTC）。发生甲状腺癌的危险因素很多，如遗传易感性、有甲状腺疾病病史、碘缺乏与过剩、各种激素及环境因素等，但最重要且危险的因素是放射线暴露。从20世纪50年代到1970年，人们常用放射线治疗扁桃体或胸腺肥大及痤疮等良性疾病，很多经过这种治疗后的儿童几年后出现甲状腺癌。儿童对放射线更为敏感，如1986年乌克兰切尔诺贝利核电站事故后，1990～1997年该地区儿童及青少年甲状腺癌患者明显增加[3]。由于甲状腺为放射线敏感器官，因此小剂量放射线即可诱发甲状腺癌。在核电站周围的放射线剂量平均在2.1～4.7Gy即可促使甲状腺产生恶性疾病。有报道称如果用8～10Gy的放射线，则有约50%几率发生甲状腺癌，而放射量超过20Gy时，由于甲状腺组织遭受大量破坏，发生癌的机会反而较小。甲状腺癌的危险性随着接受辐射年龄的增加而降低。放射线暴露和发生甲状腺癌之间的潜伏期为8～11年，但也有人证明最短3年即可发生[4]。如2011年3月11日日本福岛核电站事故，在2014年就有报道称发现该地区有甲状腺癌患儿，充分证明放射线对儿童甲状腺的危害，提醒我们在和平利用放射性原子能方面，应该时时刻刻注意提高防护标准，保护人类的健康。因电离辐射发生的甲状腺癌有90%为PTC，其余为滤泡癌[5]。值得引起我们注意的是近年来对于儿童患白血病、恶性淋巴瘤和中枢神经系统恶性肿瘤进行有效的放射治疗后，极有可能发生所谓的第二原发癌其中就包括甲状腺癌，尤其是中枢神经系统肿瘤的患儿，经过放射治疗后更容易产生甲状腺癌[6]。

甲状腺已被证明是一个高度危险易在家族中遗传甲状腺癌的器官，换言之即甲状腺癌是一种可以遗传的疾病，这种危险性比其他器官高5～10倍。特别是在第一级家族亲属中，即患者的父母和兄弟姐妹，临床有时会见到一家兄弟或姐妹患有同样的甲状腺PTC。因此，在家族中有人患甲状腺癌，应对其他成员尤其是第一级亲属进行长期随诊监测，以便早期发现及时处理[7]。

既往患有某些甲状腺疾病诸如慢性甲状腺炎（hashimotothyroiditis，HT），就有可能产生甲状腺癌，因为在HT的手术标本中常见到有PTC的成分，有人报道在PTC手术标本中有近29%的病例伴有HT，因此可以说HT是产生甲状腺癌的极高潜在危险因素，特别是在女性。这可能与患有炎症的器官产生一种所谓自由基有关，这种自由基可导致细胞基因的损伤和改变。如长期患有慢性病毒性肝炎易发生肝癌，返流性食管炎易产生食管癌，结肠炎性病变演变成结肠癌等[8]。近年来临床医师经常在良性结节性甲状腺肿患者手术标本中发现微小甲状腺乳头状癌，虽然绝大多数病例预后良好，但也有少数病例演变成极具侵袭性的病变，最终导致患者死亡[9]。一般说来，身体内有癌症病变必会损坏身体的免疫功能，所以有可能借助于检查白细胞与淋巴细胞的比例，来检查机体免疫功能状态，从而预测结节性甲状腺肿患者体内是否潜伏有微小癌灶。因此对于甲状腺结节患者，尤其儿童应提高警惕，除非经组织病理学确认为良性病变外，任何可疑病例均不得轻易放过。

儿童甲状腺癌的发病率随着年龄增长逐渐增加，到19岁时达到高峰。组织病理学PTC及FVPTC约占90%，其余为单纯型滤泡癌，至于甲状腺髓样癌及间变癌等临床很少见到。儿童甲状腺PTC的病理组织学特性与成人没有明显不同，但生物学行为却表现比成人甲状腺癌有极强的侵袭性，且常为多灶性的，极易向甲状腺包膜外扩展，可直接向喉返神经、气管、食管及血管等侵犯，颈淋巴结转移率很高可达70%～90%，远处肺转移也很常见，这些都与成年患者明显不同[10]。但是总的来说预后良好，很少因甲状腺癌而死亡。儿童甲状腺癌经治疗后长期生存率很高，但很容易复发，复发率达34%，尤其是病变表现具有明显侵袭性的病例，所谓肿瘤复发包括局部复发、淋巴结转移和远处转移。临床观察到病变复发与下列因素有关：阳性切缘；肿瘤病变广泛（原发病灶、淋巴结转移及肺转移等）；甲状腺被膜侵犯及周围软组织器官侵犯等[11]。

儿童甲状腺癌诊断并不困难，根据病史临床表现，物理检查及必要的影像学检查，如高分辨率彩色超声、CT、MRI等，其中超声波检查用处最广，不但可以确定原发病变范围，而且可以判断淋巴结转移情况，也为制定手术方案提供很大帮助。一般来讲，临床见到的儿童甲状腺癌患者颈部大部分可以检查到肿块，不论是甲状腺本身抑或是肿大的淋巴结，一般都是硬韧肿块，然而囊性肿块也可能包含有恶性成分。甲状腺肿块常是双侧性的，病变范围广泛，而且年龄越小越明显。至于年龄稍大早期病变的患者，肿块可局限在一侧叶内，如果直径很小、深在且没有典型的影像特征，很难确定是否恶性，此时可以应用细针穿刺细胞学活检（fine-needleaspiration，FNA）来确定诊断。FNA对于儿童也是合适的，其敏感性和特异性均很高，甚至可以重复检查[12]。超声、CT及MRI对于帮助临床诊断有无转移和确定病变范围等，都是很有效的手段也是常用的检查方法[13]，而有关PET/CT在儿童甲状腺癌诊断中的作用尚在研究和观察中。

儿童甲状腺癌的治疗包括原发灶的处理、淋巴结转移清扫、131I治疗、促甲状腺刺激激素（thyroid-stimulatinghormone，TSH）抑制治疗及术后的监控与随诊。关于儿童甲状腺癌手术治疗的目标按照ATA指南应达到：切除全部原发病灶及受病变累及的组织；切除全部转移淋巴结；最大限度的减少手术并发症；得到正确的疾病分期便于判断预后和随访；方便术后131I放射治疗；允许正确的长期监测与随访及尽量减少复发危险[1]。应遵循量体裁衣的原则对原发病变进行处理，即鉴于儿童甲状腺癌多为多灶病变和双侧受累以及甲状腺被膜外侵犯即所谓的进展期的病例，特别是在年幼的儿童，应实行全或次全甲状腺切除。对于那些年龄稍长而非进展期的病变，肿瘤局限于单侧叶，一侧腺叶加峡部切除就足够了，需知这种非进展期病例全甲状腺切除与一侧腺叶切除的治疗效果是相同的，而且全甲状腺切除所造成的甲状旁腺低功等严重并发症常是终身性[14]。关于颈淋巴结转移的处理，原则上是有转移则进行改良性颈清扫，尽量避免单独淋巴结摘除和根治性颈清扫术，不做所谓的预防性颈清扫术[15]。131I主要用于甲状腺癌远处转移的治疗和残存组织的清除，不能做为常规治疗手段用于全部甲状腺癌患者身上。大宗病例统计，单纯手术治疗与手术加131I治疗后，最终的效果是一样的，而且经过131I治疗后的患儿，几十年后有发生第二原发癌的危险。总之，儿童甲状腺癌是一种少见的疾病，其发病原因比较复杂，常表现为极具侵袭进展性的临床特征，淋巴结和远处转移率较高，但预后很好死亡率很低。治疗方法主要通过手术切除和适当的131I治疗，全部病例均应进行TSH抑制治疗。