甲亢时，什么大了？

经历

专业学习大部分时候都是很枯燥的，相信大家深有体会，那些高度等身、望而生畏的专业书，那些必须烂熟于心的数据、标准，那些永无休止、伴随整个职业生涯的各种考试……

好在医学也是丰富而多彩的，比如下面提到的这个例子。

最近接触到一个比较特殊的病例，就给朋友们提了一个问题：甲亢时，患者可能会有哪些部位大了？

大家很有兴趣，回答非常踊跃。第一个答案：甲状腺，无论是弥漫性甲状腺肿、甲状腺结节、甲状腺腺瘤、甲状腺癌，都可能存在甲状腺肿大。Ⅰ度肿大能触及、Ⅱ度肿大能看见、Ⅲ度肿大越过胸锁乳突肌外缘，这些都是不该大而大的甲状腺。

第二个答案似乎也很简单：眼。一双炯炯有神的大眼睛是甲亢患者最具有代表性的体征。但细思起来，答案仍值得推敲。甲亢性突眼可分为良性/非浸润性突眼和恶性/浸润性突眼。实际上，在这两种情况下，眼球本身都没有增大。良性突眼是由于肿胀的眼外肌减少了对眼球向后的牵拉力，加之平滑肌痉挛、眼睑退缩，使得眼球向前移位，多形成对称性突眼；恶性突眼则是由于淋巴组织浸润，球后组织、眼外肌体积增加而导致进行性的双侧或单侧突眼。

第三个答案也很容易想到，虽然不太典型：心脏。长期超生理量的甲状腺激素作用于心脏，使得心肌代谢加速、心肌缺氧，乃至心肌变性肥大、心脏扩大、心脏功能衰竭。甲亢导致的心脏增大比较少见，但多为永久性，是不可逆的甲亢后遗症。

继续来个不典型答案：垂体。甲亢并非都是甲状腺性的，还有垂体性甲亢，比如垂体瘤——这个不该大而大的垂体，分泌了过量的促甲状腺激素，导致T3、T4、摄碘率增高，导致各种甲亢症状和体征的发生。

还有更不典型的吗？有，本文主角出场：乳房，男性的乳房。这也就是前文提及的特殊病例：男性，45岁，因“怕热多汗、双侧乳房增大半年”就诊。有典型甲亢症状；甲状腺超声示甲状腺弥漫性增大、血流丰富呈“火海征”；实验室检查提示T3、T4增高，TSH降低，TRab(+)；睾酮升高，雌醇、卵泡刺激素、黄体生成素、泌乳素等正常；双侧乳房可触及圆盘状乳腺组织；腹部超声及CT检查除外生殖系统肿瘤；无特殊用药史。入院诊断：Graves病（GD）伴发男子乳房发育。入院后经同位素治疗，半年后随访发现甲状腺功能正常，乳房也明显缩小。

GD伴发乳房发育肥大的病例不多，偶见于文献报道，其机制可能为甲状腺激素升高使血浆性激素结合球蛋白浓度增高，结合的雄激素也增高，从而使未结合的雌激素/睾酮比例升高，导致乳腺增生、男子乳房发育。此类病例虽少，但这至少提醒我们，对于类似的患者，也许不必用“特发性**”来解释病因，更不急于通过手术修复异常。它还告诉我们：医学并不是枯燥的科学，学习过程本身可以很精彩。一点感悟，与大家分享。