重视妊娠期甲状腺疾病的筛查

重视妊娠期甲状腺疾病的筛查

妊娠期甲状腺疾病是近十年来内分泌学界和围产医学界研究的热点领域之一。甲状腺功能的异常会影响女性排卵及受孕，妊娠期间若有甲状腺功能异常，可能对怀孕过程、胎儿的生长发育、甚至儿童期的神经系统和智力发育产生不良影响。哈尔滨市红十字中心医院内分泌科副主任和我们聊一聊妊娠期甲状腺疾病对母胎的影响。

一．甲减和亚甲减对妊娠的影响

甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成分泌减少，或其生理效应不足导致机体代谢活动下降的一种内分泌疾病。根据甲状腺功能损伤的程度，甲减可分为临床甲减和亚临床甲减。临床甲减在妊娠期女性中的发病率为2‰~3‰，而亚临床甲减为2.2%~2.3%。研究表明，妊娠期甲减与流产、妊娠期贫血、妊娠高血压、先兆子痫、胎盘早衰和产后出血等并发症有关，胎儿更容易出现早产、出生体重低、新生儿呼吸窘迫等不良妊娠结局。同样，相对病情较轻的，妊娠期亚临床甲减（SCH）会增加不良妊娠结局的发生风险，使流产、早产、低出生体重儿、胎盘早剥等发生几率增加。

胎儿甲状腺自妊娠12周起才开始分泌甲状腺激素，此前胎儿TH完全由母体提供，至妊娠第20周胎儿甲状腺功能才完全建立，才能合成和分泌足量的甲状腺激素。因此，在胎儿甲状腺功能完全建立之前（即妊娠20周前），胎儿脑发育所需甲状腺素主要来源于母体，母体的甲状腺素缺乏或可导致后代智力发育障碍，且这种损伤是不可逆的。

甲减的治疗药物是口服优甲乐（L-T4）经济、有效、安全，用药遵循“分层定量，稳固达标”。

二、甲亢对妊娠的影响

轻、中、重度甲亢均会影响女性的生育功能，不孕率分别为6.3%、23%、88.8%。

此外，未控制的甲亢会增加妊娠妇女发生流产、早产、死胎、胎盘早剥的风险，还可能在分娩时出现甲亢危象，严重时可危及生命。同时，母体的甲状腺刺激抗体（TSAb）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺，引起胎儿或新生儿甲亢。因而甲亢未治愈前，医生通常不建议怀孕。

甲亢治愈后，可考虑怀孕。一般地说，药物治疗者需要2年左右方可治愈，停药后观察半年，若无复发，可考虑怀孕；采用放射性131I治疗者，治疗半年或1年后，若甲亢治愈，可考虑怀孕；手术治疗者，术后3个月若病情无复发，可考虑怀孕。

三、妊娠期碘营养的重要性

因为妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。孕前和孕期有充足碘摄入的妇女，可以保证甲状腺内充足的碘储备，能够满足怀孕期间甲状腺激素需求增加。碘缺乏对母亲和胎儿甲状腺合成甲状腺激素都有影响。

妊娠期间母亲和胎儿碘缺乏以及新生儿的碘缺乏对后代的认知功能都有不良影响。严重碘缺乏母亲出生的儿童可能表现为呆小症，以长期智力低下、聋哑症以及动作僵硬为特征。妊娠妇女的严重碘缺乏可以引起流产率增加，死产增加，以及出生后婴儿死亡率增加。

四．积极治疗和普遍筛查妊娠期甲状腺疾病，对保障母婴安全有重要的意义。

1.积极治疗妊娠前已诊断的甲状腺疾病建议在医生指导下，采用合适的治疗方法和药物，控制甲状腺功能至正常后再考虑妊娠。怀孕后甲状腺疾病相关用药的调整务必遵从专科医生医嘱。

2.在2012年发表的中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》中，根据我国国情支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病普遍筛查，筛查指标选择血清促甲状腺激素(TSH)、游离T4(FT4)、甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查。

在计划妊娠时进行甲状腺疾病筛查，有甲状腺疾病危险因素的女性(图1)有利于及时发现甲状腺疾病，并在妊娠前给予合理治疗，避免在甲状腺功能异常状态下妊娠。

3.保持适宜的碘摄入量碘缺乏和碘过量均是甲状腺疾病的危险因素。国际卫生组织推荐妊娠期和哺乳期妇女碘摄入量为250μg/d，建议使用碘盐和含碘维生素补充所需的碘，不建议依靠食物形式补碘(例如海产品)，因为后者含碘量波动范围大，难以平稳满足妊娠期间的碘需求。

最后，王主任强调说，一定要加强对已患甲减育龄妇女的教育，孕前将病情做一个很好的控制，妊娠后及时就诊立刻调整药物用量。患有甲亢的女性最好甲亢治愈后再怀孕，把对母婴不良影响风险降到最低。怀孕前和孕期妇女应普遍筛查甲状腺功能指标，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查，临床根据指标测定的水平进一步制定治疗策略。同时，建议女性在备孕期间就吃含碘盐，确保体内较充足的碘储备，孕期要合理补充碘元素。