甲状腺毒症那么多，如何鉴别诊治？

临床工作中，经常会遇到有甲状腺毒症表现、甲功提示甲状腺激素水平升高的患者，这些患者我们可以诊断为甲状腺毒症，但其病因却有多种，治疗上也有很大的区别，今天总结一下与各位同道分享。

遇到这种情况首先要分清是甲状腺功能真的亢进，还是甲状腺功能无亢进的甲状腺毒症。

甲状腺功能亢进，是指甲状腺合成、释放的甲状腺激素高于正常，从而在血液中能检测到异常升高的T3、T4、FT3、FT4及降低的TSH，并出现高代谢症候群，常见原因有Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、自主性功能亢进性甲状腺腺瘤，也称毒性腺瘤、Plummer病。另外还有较为少见的垂体TSH瘤。

甲状腺功能无亢进的甲状腺毒症，是因为各种原因导致甲状腺滤泡细胞破坏而造成大量甲状腺激素释放入血，而事实上甲状腺功能是正常或降低的。常见病因有亚急性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎、产后甲状腺炎等。

我们可以通过询问病史、体格检查、检测甲状腺自身抗体、测定吸碘率、甲状腺核素扫描、甲状腺超声等来进一步鉴别病因。下面就以上这几个方面复习一下各个疾病的特点。

Graves病

Graves病是一种自身免疫性疾病，是最常见的甲亢的病因，其甲状腺激素生成过多是因为TSAb（TSH受体刺激性抗体）与TSH结合，激活腺苷酸环化酶信号系统，导致甲状腺细胞增生和甲状腺激素合成、分泌增加。

目前TSAb不能单独检测，能检测的是包括TSAb和TSBAb(TSH受体刺激阻断性抗体)的TR-Ab（TSH受体抗体），临床上以TR-Ab升高做为诊断Graves的重要依据。

突眼、胫前粘液性水肿是Graves病比较特异性的体征，多数患者甲状腺弥漫性肿大，吸碘率升高，高峰前移。甲状腺核素扫描可见甲状腺不同程度的肿大，并可对肿大的甲状腺进行估重，做为碘-131治疗的重要指标。根据患者的情况选择抗甲状腺药物，碘-131和手术治疗。

对于发生甲亢性心脏病、周期性麻痹、肝功能损伤、白细胞减少的患者首选碘-131治疗。因手术风险高，术后并发症发生率高，目前已经很少采用手术治疗。

毒性多结节甲状腺肿

毒性多结节甲状腺肿多见于缺碘地区和老年患者，眼球突出很少，甲状腺肿大程度不等，质地中等硬度，可触及结节。心脏异常表现较为突出，如房颤、心脏增大、心衰等。超声检查可发现甲状腺内有多个大小不等的结节。

吸碘率升高，血清TR-Ab阴性，TPO-Ab、TG-Ab可轻度升高。核素扫描可见甲状腺放射性分布不均，浓聚稀疏相见，可见热结节。可选择手术或碘-131治疗。

自主性功能亢进性甲状腺腺瘤

是不受下丘脑-垂体调节的、具有自主分泌甲状腺激素的甲状腺疾病。患者年龄较大，症状出现缓慢，无突眼，部分患者心血管异常较突出。

甲状腺无血管杂音，触诊可触及单个结节，少数有2个或2个以上结节。血清TR-Ab阴性。多数患者吸碘率高于正常，部分患者吸碘率可正常。甲状腺核素扫描具有诊断意义，显示单个独立的热结节，甲状腺其余组织因被抑制而不显影。可进行碘-131或手术治疗。

碘-131治疗可用固定剂量25-30mCi，正常甲状腺组织被抑制，碘-131治疗时不摄入放射性碘，故而很少发生永久性甲减。

垂体TSH瘤

该病较为少见，但会因为误诊而进行手术或碘-131治疗，给患者造成不可挽回的损失。该病特点是甲状腺激素水平升高，但TSH升高或正常，可伴有占位效应，进行垂体核磁检查可有阳性发现。需要转耳鼻喉科进一步治疗。

亚急性甲状腺炎

发病前多有上呼吸道感染病史，甲状腺疼痛且有压痛，甲状腺肿大，质地较硬，无突眼，血清TR-Ab阴性，TPO-Ab、TG-Ab可轻度升高。吸碘率明显降低，24小时小于2%，这是本病特征性的血清甲状腺激素水平和甲状腺摄碘能力的「分离现象」，具有诊断意义。

可伴有血沉加快。超声可见地图样低回声区。如果进行甲状腺核素扫描，可见颈部本底升高，甲状腺浅淡显影或不显影。不需要抗甲状腺治疗，可给予非甾体解热镇痛药物、β受体阻断剂对症治疗。严重者可给予糖皮质激素治疗2月左右，可有效地防止复发。

桥本氏甲状腺炎

该病是器官特异性自身免疫病，早期多感颈部压痛不适，甲状腺肿大，质地较韧，特征是存在高滴度的TPO-Ab和TG-Ab，TR-Ab阴性，TPO-Ab具有抗体依赖介导的细胞毒作用，导致炎症损伤，从而出现甲状腺毒症。

甲状腺超声：甲状腺两叶不均匀性肿大，峡部明显增厚，实质回声减低，可见广泛分布的分隔。吸碘率正常或减低，甲状腺扫描核素分布不均，可见冷结节。但临床中，有很多患者同时合并Graves病，或甲状腺乳头状癌，甲状腺细针穿刺有助于诊断的成立。

碘摄入量是本病发生发展的重要环境因素，限制碘的摄入量在安全范围（尿碘100-200ug/L）可能有助于阻止甲状腺自身免疫破坏进展。甲状腺毒症期的桥本氏甲状腺炎可给予β受体阻断剂，甲状腺迅速肿大、伴局部疼痛或压迫症状时，可给予糖皮质激素治疗。对于合并Graves病的患者可选择碘-131治疗或口服抗甲状腺药物治疗。

产后甲状腺炎

是发生在产后一年之内的一种自身免疫性甲状腺炎，由于甲状腺细胞的炎症损伤，甲状腺激素从甲状腺滤泡细胞漏出进入血液循环导致甲状腺毒症。大多数患者TPO-Ab阳性，TR-Ab阴性，甲状腺轻中度肿大，无触痛。因产妇处于哺乳期，不宜进行碘-131检查，如果进行，则吸碘率降低。该病甲状腺毒症不需要抗甲状腺治疗，症状严重者可给予β受体阻断剂对症治疗。