8 条解读中国2017《成人甲状腺功能减退症指南》

光阴荏苒，时隔多年，国内关于成人甲状腺功能减退症（以下简称甲减）的相关指南终于更新——3月，中华医学会内分泌学分会颁布了《成人甲状腺功能减退症指南》（以下简称新指南）。

结合临床的某些常见疑点或误区，新指南有怎样的指导意义呢？

NO.1甲减分类：不只有「原发」和「继发」

按照新指南，甲减以病因可分四类：

①99%为原发于甲状腺的甲减，其中主要原因为甲状腺的自身免疫疾病、手术和甲亢碘131治疗，还有先天性甲状腺素合成障碍、药物性因素（抗甲状腺药物、氨氯米特、舒尼替尼）等；②中枢性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素或者促甲状腺激素产生和分泌减少所致的甲减，也称继发性甲减；③消耗性甲减：罕见，见于血管瘤等肿瘤患者，这些肿瘤表达3-碘化甲腺氨酸脱碘酶，加速甲状腺素降解而引起甲减；④甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。

NO.2T3T4测定值：多数只能看做「估计值」

新指南指出，T3和T4只有极少一部分呈游离状态，大部分与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，而只有游离态具有活性，不受TBG影响，理论上可直接反映甲状腺功能状态，但将游离态与结合态分离测定尚未在临床推广，大多实验室所采用的方法并非直接测定游离激素，其测定结果在某种程度上仍受TBG浓度的影响，故只能看做「估计值」，临床应用时应引起重视。

NO.3甲减筛查：需关注高危

与美国甲状腺学会（ATA）建议成人从35岁开始进行甲减筛查，此后每5年普查1次不同，新指南将高危人群划定为甲减的筛查人群：

有自身免疫病者；有恶性贫血者；一级亲属有自身免疫性甲状腺病者；有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者；既往有甲状腺手术或功能异常史者；甲状腺检查异常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者；高催乳素血症者；有心包积液者；血脂异常者。

NO.4甲减诊断：血清促甲状腺素（TSH）和游离T4（FT4）很关键

新指南推荐，血清TSH和游离T4（FT4）、总T4（TT4）是诊断原发性甲减的第一线指标。其中以TSH和FT4最关键。

概括来说，流程图的要点在于：

①FT4正常或降低，TSH增高，均考虑原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减）。要注意，一天中同一时段TSH的变异率达40%。当单次检查发现血清TSH升高而FT4正常时，应在2～3个月内复查，以排除实验误差和TSH暂时性升高。后者可能在没有治疗的肾上腺皮质功能不足时、非甲状腺疾病的恢复期出现，需谨慎鉴别；②FT4升高或降低，TSH失去负反馈调节机制，不适当地升高、降低或正常，考虑中枢性甲减或甲状腺素抵抗综合征。

NO.5临床甲减治疗：左甲状腺素（L-T4）剂量个体化

临床甲减定义为TSH＞参考值上限，FT4＜参考值下限。新指南和国外指南一样推荐L-T4单药治疗。

关于L-T4的剂量，新指南认为方案应个体化，如一般成人按照体重计算，完全替代剂量的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0μg，同时起始剂量宜小、调量宜慢；妊娠后的替代剂量需要增加30%～50%，产后恢复原剂量；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发。

值得一提的是，为了使L-T4吸收充分，新指南推荐L-T4的服药方法首选早饭前1小时1次口服（如剂量大，可分次服），与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上，如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。

另外，因机体自我保护引起的单纯T3下降，或单纯T3、T4下降状态，统称为甲状腺功能正常病态综合征，无需L-T4治疗。

NO.6亚临床甲减治疗：伺机而动

亚临床甲减定义为TSH＞参考值上限，FT4正常。新指南明确提出，重度亚临床甲减（TSH≥10mIU/L，）患者，给予L-T4替代治疗；轻度亚临床甲减（TSH＜10mIU/L）患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。

虽然近期发表于新英格兰杂志的对照试验研究认为，对于妊娠期患有亚临床甲减的女性，左旋甲状腺素治疗并不影响妊娠及新生儿结局和子代神经发育结局。

但新指南依然建议妊娠期亚临床甲减（仅TSH＞妊娠特异性参考值上限）妇女，不管TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗，与以前相关指南推荐TPOAb阳性才使用L-T4，新指南的态度更积极。产后即可停用L-T4，但要在产后6周复查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。

NO.7甲功监测：频率须合适

新指南指出，在非妊娠甲减的治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4，达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标。其中TSH是原发性甲减调整L-T4的主要依据，FT4是中枢性甲减调整L-T4的主要依据。妊娠期甲减则在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次。

NO.8控制目标：因人而异

根据患病人群不同，甲状腺功能控制目标亦不同。新指南指出：

①一般成人：原发性临床甲减者，血清TSH和TT4、FT4水平应维持在正常范围；

②孕妇：患有临床或亚临床甲减的妇女计划妊娠，TSH应在正常范围、最好TSH＜2.5mIU/L再妊娠。妊娠期临床或亚临床甲减时TSH目标为T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L；

③老年人：虽然70岁以上的老年亚临床甲减患者的治疗目前存在争议，但新指南建议老年重度亚临床甲减患者给予治疗，而老年轻度亚临床甲减患者治疗需谨慎。然而新指南并未提及该类人群在临床甲减或亚临床甲减时的控制目标，在2014年ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中，提出将大于70～80岁患者的血清TSH目标值放宽到4～6mIU/L，死亡率可能较低。

对于中枢性甲减，控制目标在于FT4、TT4稳定在正常范围。