“因病制宜”治甲亢

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，是由于甲状腺合成释放过多的甲状腺激素，造成机体代谢亢进和交感神经兴奋，引起心悸、出汗、进食和便次增多和体重减少的病症，多数患者还常常同时有突眼、眼睑水肿、视力减退等症状。

临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲状腺自身免疫病。患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上我们测定的TSI为促甲状腺素受体抗体：TRAb。Graves病的发病机制是免疫反应产生的促甲状腺素受体抗体（TRAb），TRAb刺激甲状腺分泌T3、T4,过多的甲状腺激素，引起机体多系统兴奋性增高及代谢亢进。而引起机体免疫反应的因素包括多种内在因素、外在因素及遗传易感性。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。

Graves病是一种很古老的疾病。早在1824年，Graves首次详细描述了三例女性甲状腺肿和心悸。

在随后的报道中发现，甲亢可累及全身各个器官和系统，比如眼（眼外肌麻痹）、精神神经系统（震颤、情绪不稳、眩晕）、心血管系统（血压高、心率快、心律失常）、皮肤（荨麻疹、瘙痒、硬斑症）、血液系统（红细胞、白细胞增多）、肝脏（肝坏死、硫脲类对肝脏的影响）等。

甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿（也称Graves病），炎性甲亢（亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢）、药物致甲亢（左甲状腺素钠和碘致甲亢）、hCG相关性甲亢（妊娠呕吐性暂时性甲亢）、和垂体TSH瘤甲亢。对于其中主要致病因素的Graves病，西安交通大学医学院第一附属医院施秉银院长总结出大量临床经验：Graves病的主要治疗方法包括手术、同位素和药物治疗。三种方法都各有利弊，各有适应人群。

外科手术治疗

外科手术治疗是最早采用的一种治疗，但因为碘131的兴起，目前这种治疗也成为最少使用的方法。外科手术治疗的主要不良反应包括：麻醉风险、出血及对喉返神经、甲状旁腺的损伤。随着手术治疗的进展，这些损伤的发生也越来越低了。

放射性碘治疗

放射性碘治疗在1946年首次用于甲亢治疗，它主要的不良反应是甲减及放射性损伤。有个案报道，放射性碘治疗可能出现急性白血病及对外周血液系统和骨髓系统有影响，但后续的大型临床研究则提示放射性碘治疗不会引起白血病，对血液系统也没有明显的影响，而且也不增加甲状腺癌的发生。与对照组相比，甚至可降低甲状腺癌的发生，但是对有妊娠计划或者哺乳期的患者是禁忌的。

药物治疗

药物治疗作为甲亢的一种治疗，有60余年的使用经验，因为其独特的作用机制，比如抑制甲状腺素的合成、抑制T4向T3转化及免疫调节作用，疗效确切，副作用明了，是一种可逆性治疗，而不是一种永久破坏性治疗，它可以作为Graves病的长期基本治疗方法，也可以用于手术前准备及同位素治疗前后的短期治疗。甲亢的药物治疗包括两种药物，MMI及PTU。随着时间的进展，选择MMI的治疗越来越广泛。

有数据显示，美国69%131I,30.5%药物治疗，欧洲22%131I,77%药物治疗，日本11%131I,88%药物治疗，欧洲及亚洲主要采用药物治疗，美国主要采用同位素治疗。

对于肿大的甲状腺结节采用手术治疗的比例增加，无甲状腺肿的药物治疗占主要，老年患者131碘的治疗偏多，年轻患者药物治疗偏多，药物治疗复发及手术治疗复发后多采用碘131治疗。

三种疗法在疗效方面的对比：治疗后恶化比：放射碘33%，药物治疗10%和手术16%。

三种疗法在长期生活质量及效价比方面的对比：90%患者满意各自的治疗，手术复发率最低，同位素不利突眼，甲状腺大易复发。

总而言之，各种方法均有优缺点，应根据病人的实际情况，从医生的考虑和病人的选择出发，选择最适合的方案。

甲亢的并发症主要有两方面：

甲亢合并妊娠

甲亢多发生在育龄的女性，所以临床上经常遇到一些甲亢合并妊娠的患者，由于抗甲状腺药物对胎儿有致畸作用，所以需要和医生根据病情共同讨论，决定胎儿的留或舍。妊娠甲亢患者是放射碘治疗的禁忌证，需要继续妊娠的甲亢患者多数采用药物治疗，尽量采用最小有效剂量，治疗中尽量不要同时加用甲状腺激素，每1～3个月需要测定游离T4（FT4）、游离T3（FT3）和TSH，而不是总T4和总T3。治疗中需要将游离T4维持在正常值的上限。

甲状腺相关性眼病

甲亢多数是Gravs病，是一种属于器官自身免疫病，器官自身免疫病常常会合并其他器官自身免疫病，甲亢患者常常合并突眼，突眼是眼眶（包括眼外肌和眼球后脂肪）的器官自身免疫病。临床上除了Graves病患者可以表现突眼，其他一些甲状腺自身免疫病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现突眼，所以我们称其为“甲状腺相关性眼病”。甲状腺相关性眼病和Graves病之间没有直接关系，它们之间不是“父子”关系，而是“兄弟”关系，甲亢控制满意对眼病有帮助，但并不是一定会好转的。

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