内分泌系统：甲亢和甲减

1.诊断Graves病最有价值的体征是：

A.皮肤湿润多汗、手颤

B.阵发性心房纤颤

C.甲状腺肿大伴震颤和血管杂音

D.收缩压升高、舒张压降低，脉压增大

E.窦性心动过速

2.甲状腺亢进症可出现：

A.水冲脉

B.交替脉

C.重搏脉

D.奇脉

E.无脉

4.预防甲状腺功能减退症黏液性水肿昏迷的关键是：

A.坚持甲状腺激素替代治疗

B.水摄入量不宜过多

C.禁用镇静、安眠药

D.增强免疫力

E.避免过度劳累

例1考察Graves病的诊断，Graves病患者甲状腺呈弥漫性对称性肿大，肿大程度与甲亢严重程度无关，甲状腺质地软、表面光滑、无触痛，由于血管扩张和血流加速，肿大的甲状腺可闻及血管杂音和扪及震颤，故本题答案选C。

例2考察甲亢的临床表现，甲亢时由于过多的甲状腺激素分泌，新陈代谢旺盛，心搏出量增加，可引起收缩压明显增高，外周血管扩张，毛细血管阻力减少，舒张压下降，脉压差增大，可出现水冲脉、毛细血管搏动征等，故本题答案选A。

例3考察甲状腺功能减退症的治疗，黏液性水肿性昏迷是甲状腺功能减退危象，是甲状腺功能低下失代偿的一种严重临床状态，可威胁患者生命，预防甲减危象最关键的是坚持应用甲状腺素替代治疗，故本题答案选A。

一、甲状腺的解剖

1.位置

颈前、甲状软骨下方。

2.形态

左右侧叶、峡部。

3.血供

（1）动脉

颈外动脉、锁骨下动脉、无名动脉或主动脉弓。

（2）静脉

颈内静脉、无名静脉。

4.神经支配及损伤时的临床表现

（1）迷走神经发出喉上神经及喉返神经支配甲状腺。

（2）喉上神经分内支和外支。

（3）喉返神经分前支和后支，损伤后可有饮水呛咳、声嘶甚至呼吸困难等表现。

5.甲状腺滤泡

富含胶质，含有甲状腺激素的甲状腺球蛋白（TG）。

6.甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）

分泌降钙素。

7.颈部相关淋巴结

前上纵隔淋巴结与甲状腺癌转移关系密切。

二、甲状腺的生理

1.甲状腺激素的产生和分泌

（1）碘入胞氧化

（2）T3、T4的合成

（3）储存与分泌

T3、T4以胶质形式储存在甲状腺滤泡腔，重吸收到细胞内并酶解后胞吐入血。

2.游离甲状腺激素（FT3、FT4）与结合甲状腺激素（TT3、TT4）

（1）TT3、TT4

与结合球蛋白（TBG）结合时无生理活性，不被代谢/被肾排泄，保持FT3、FT4稳定。

（2）FT3、FT4

游离型，有生理活性，能更好反映甲状腺功能状态。

3.T3、T4的转换与作用

（1）合成与分泌T4（占90%）>T3（占10%），但T3生理活性更强，更新也快。

（2）T4主要转化为T3，而很少直接起作用。

4.下丘脑-垂体-甲状腺轴

（1）兴奋

下丘脑释放TRH（促甲状腺激素释放激素），腺垂体产生TSH（促甲状腺素），甲状腺滤泡合成分泌T3、T4。

（2）反馈抑制

FT3、FT4过高可抑制TRH、TSH分泌。

（3）Wolff-Chaikeff效应

碘摄入过量时碘活化、酪氨酸碘化过程暂时性抑制，避免产生过量T3、T4。

5.甲状腺素的作用

（1）提高全身组织细胞的氧消耗及热量产生。

（2）促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。

（3）促进人体的生长发育及组织分化，此作用与机体的年龄有关，年龄越小，甲状腺素缺乏的影响越大，胚胎期缺乏常影响脑及智力发育，可致痴呆，同样也对出生后脑和长骨的生长、发育影响较大。

（4）T3作用于垂体细胞，可使生长激素分泌增多，还使已释放的生长激素发挥最大的生理效应。

三、甲状腺功能亢进症

1.病因

各种原因导致血循环中甲状腺激素水平过多。

（1）甲状腺性甲亢

各种原因导致甲状腺自身功能增高。

（2）甲状腺自身功能不增高的甲状腺毒症。

2.临床表现

（1）代谢亢进及多系统兴奋性增高。

（2）甲状腺肿大

以Graves病为例，弥漫、对侧性肿大，质软、光滑、无触痛，可随吞咽移动。

（3）眼征

眼球突出，瞬目减少，上睑退缩，眼裂增大，双眼炯炯有神等。

（4）脉搏增快（常>100bpm）、脉压增高（收缩压升高为主）最为重要。

（5）其他

可有皮肤色素沉着、变黑，可有糖尿病，可有胫前粘液性水肿、杵状指。

3.甲亢的特殊类型

（1）甲状腺危象；

（2）甲状腺毒症性心脏病；

（3）淡漠型甲亢；

（4）T3型甲亢；

（5）妊娠期甲亢；

（6）Graves眼病。

4.甲亢常用的特殊检查

（1）基础代谢率（BMR）测定

基础代谢率=（脉率+脉压）-111（脉压单位为mmHg）。

（2）甲状腺摄131I率的测定

（3）血清中T3和T4含量的测定

（4）血清TSH测定

（5）甲状腺自身抗体

5.诊断与鉴别

（1）甲亢的诊断

①高代谢症状、体征；

②甲状腺肿大；

③血清TT3、TT4升高，TSH下降。

（2）Graves病诊断

①甲亢诊断成立；

②甲状腺弥漫性肿大；

③眼突、其他浸润性眼征；

④胫前粘液性水肿；

⑤TRAb、TSAb、TPOAb阳性.

备注：①②必备，③④⑤辅助诊断。

（3）鉴别诊断

6.治疗

（1）抗甲状腺药物（ATD）治疗

丙基硫氧嘧啶（PTU）、甲巯咪唑（MMI）。

①适应证

轻、中度病情；甲状腺轻、中度肿大；孕妇、高龄或由于其他他严重疾病不适合手术者；手术前、131I治疗前准备；术后复发且不适宜131I治疗者。

②副作用

粒细胞缺乏症；皮疹；中毒性肝病；血管炎。

（2）131I治疗

①适应证

甲状腺肿大II度以上；ATD过敏；ATD治疗、手术治疗后复发；甲亢合并心脏病；甲亢伴白细胞减少、血小板减少或全血细胞减少；甲亢合并肝肾等脏器损害；拒绝手术治疗或由手术禁忌症；浸润性突眼。

②禁忌证

妊娠、哺乳期妇女。

③并发症

放射性甲状腺炎；诱发甲状腺危象；加重活动性Graves眼病。

（3）手术治疗

①手术指征

继发性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原发性甲亢；腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢（压迫气管、食管、喉返神经等）；抗甲状腺药物或131I治疗后复发者或坚持长期用药有困难者；妊娠早、中期的甲亢病人凡具有上述指征者。

②手术禁忌证

青少年患者；症状较轻者；老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。

③甲亢的术前准备：

一般准备：精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静和安眠药；心率过快者，可口服利血平0.25mg或普萘洛尔；发生心力衰竭者，应予以洋地黄制剂。

术前检查：颈部透视或摄片：了解有无气管受压或移位；详细检查心脏有无扩大、杂音或心律不齐等，心电图检查；喉镜检查：确定声带功能；测定基础代谢率：了解甲亢程度，选择手术时机。

药物准备：可先用硫脲类药物，待甲亢症状得到基本控制后，即改服2周碘剂，再进行手术；开始即用碘剂，2～3周后甲亢症状得到基本控制后便可进行手术；如症状减轻不明显，加用硫氧嘧啶类药物，直至症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术；直接服用碘剂（复方碘化钾溶液），每日3次，第一日每次3滴，第二日每次4滴，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量。

三、甲状腺功能减退症

1.病因

（1）原发性（甲状腺性）甲减

①甲状腺破坏，多见于各种甲状腺疾病及治疗；

②甲状腺合成障碍；

③先天性甲状腺发育问题。

（2）继发性甲减

下丘脑、垂体问题为主。

（3）甲状腺激素抵抗综合征

少见的受体病，有甲减表现但T3、T4水平正常。

2.临床表现

（1）一般表现

皮肤粗糙，胫前粘液性水肿等。

（2）精神神经症状

可出现痴呆。

（3）循环系统表现

（4）肌肉关节

（5）其他如食欲减退、喷血、性欲减退等

（6）粘液性水肿昏迷

（7）亚临床甲减

无临床甲减症状、体征，可有畏寒、便干、体重增加，甲状腺激素水平正常，TSH升高。

3.诊断

（1）典型症状体征结合T3、T4减少不难诊断；

（2）TSH增高先于甲状腺激素下降提示原发性甲减；

（3）TSH不高但TRH兴奋试验提示TSH能被兴奋，可诊断为下丘脑性甲减，不能被兴奋为垂体性甲减。

4.治疗

（1）甲状腺替代治疗

服用甲状腺激素，同时监测临床表现、甲状腺激素、TSH。

（2）病因治疗、对症治疗

（3）粘液性水肿性昏迷

①立即抢救；

②坚持甲状腺替代治疗是防止并发昏迷的关键。