这种“假减”，跟甲状腺没啥关系！

甲状腺功能的解读一直是一个令许多科室的医生大大和实习同学们头疼的难题——

如果T3轻度降低，T4和TSH都正常是甲减吗？

如果T3、T4轻度降低，TSH正常是甲减吗？

如果T3、T4和TSH都轻度降低是甲减吗？

这一连串的问题禁不住让人问一句：一个甲减，怎么就这么麻烦……而且不仅仅是内分泌科，ICU、心内、神内、肿瘤、外科等一些重症患者，往往也都有甲功异常改变。

在这些甲功异常中，有一部分为低T3综合征（LT3S），临床上对它的认识较少，常常误诊为甲减进行甲状腺激素替代治疗，殊不知甲减和LT3S的治疗方法完全不同，患者预后也大不相同，所以有人说它其实就是个“假减”！

今天我们就来聊聊这个在临床中常见却又有些陌生的综合征~

“假减”是怎么被发现的？

1963年Oppenheimer首次发现非甲状腺疾病患者的甲状腺功能改变；

10年后Reichlin和Protnay发现，在部分非甲状腺疾病的重症疾病患者血清甲状腺激素水平降低；

直到1982年美国华盛顿医院的LeonardWartofsky和Bunnan正式提出低T3综合征的概念。

这种病的实验室检查的特征是血清FT3、TT3减低，rT3增高，TSH正常。它并非是甲状腺本身病变，而是由于严重疾病等导致的甲状腺激素的血清学异常，是机体对系统性疾病或疾病所导致的氧化应激的一种反应，属于保护性反应。

在进行甲功解读时，应充分考虑患者的全身情况！不应把LT3S看做一种单独的病理变化，而应作为机体为适应疾病所产生的免疫和内分泌系统反应的代偿反应的一个部分，是生理性代偿和病理性改变的结合。

“假减”的发病机制是什么？

LT3S的发生机制并不十分明确的，目前研究较多的包括以下四个方面——

1.脱碘酶活性的变化

脱碘酶是促甲状腺激素激活或灭活的氧化还原酶，包括D1、D2、D3，其中D1和D2将T4转化为T3同时让反T3降解，D3将T4转化为反T3。在LT3S患者中，D1及D2活性受抑制，D3活性增强，因此，T3减少，而反T3增加。如D1活性受抑制（如种急慢性疾病、热量缺乏、应用糖皮质激素等），则可能造成LT3S的发生。

2.下丘脑-垂体-甲状腺轴功能紊乱

甲状腺是下丘脑-垂体-甲状腺轴的靶腺体，因此下丘脑或垂体分泌激素水平也影响着LT3S的发生。瘦素是一种由脂肪细胞分泌，由ob基因编码的激素，在维持身体能量代谢方面起重要作用。瘦素能直接调节TRH水平，并且瘦素和TSH水平直接相关。有研究表明，在LT3S早期，瘦素水平下降，导致TSH水平也下降。若TSH分泌受抑制，则可能导致LT3S的发生。

3.甲状腺相关蛋白的异常

大部分甲状腺激素和血浆中蛋白结合，进而被运输或发挥作用。这些结合蛋白主要包括甲状腺结合球蛋白和白蛋白。因此，影响这些蛋白的因素也将影响甲状腺激素水平。

4.细胞因子

细胞因子在机体的免疫系统中发挥重要作用，其中IL-6及TNF-α均被认为参与了LT3S的发生。机制可能与其诱导氧化应激，使D1及D2活性降低，D3活性升高相关。

“假减”如何诊断？

在LT3S的不同时期血中甲状腺激素水平是不断变化的，下图显示了这种变化趋势：

配图选自DouqlasSRoss,MD.ThyroidfunctioninnonthyroidalillnessUptodateFeb2017.

在最早期，各激素水平在正常范围，随着病情进展，T3逐渐降低，反T3逐渐升高，T4、TSH也轻度降低。

目前认为，伴LT3S的重症患者常伴有短暂的中枢性甲减，但这种甲减为一过性，且TSH为轻度降低。当原发疾病逐渐好转之后，甲功将逐渐恢复。

因此在临床工作中，若患者本身存在比较危重的原发疾病，同时甲功出现上述血清学变化，在与甲减进行鉴别之后，即可考虑诊断。

虽然很多医院不能进行反T3的检测，在除外检验误差后，在见到单独T3降低，而T4和TSH均在正常范围或TSH、T3、T4均轻度下降时，也应考虑LT3S的诊断。

鉴别诊断很重要！

在解读这些患者甲功的时候，需注意进行鉴别。

LT3S伴随的中枢性甲减，TSH通常轻度下降，在0.05-0.3mU/L之间。

若甲功结果显示TSH明显下降<0.01mU/L，需考虑是否存在与机体营养状况无关的中枢性甲减；若甲功结果显示TSH明显升高>20mU/L，需考虑是否存在原发性甲减。

这里值得注意的是，在原发性甲亢、原发性甲减、与机体营养状况无关的中枢性甲减中，TSH可以见到比较明显的下降或升高。

“假减”如何治疗？

关于LT3S的治疗，目前仍然存在争议。如上所述，LT3S是机体对疾病的一种代偿和保护，待基础疾病恢复后，甲功可逐渐恢复。因此，积极治疗原发病是治疗LT3S的根本。

目前针对LT3S更倾向于不进行甲状腺激素替代治疗。因为甲状腺激素会提高机体代谢率，而在危重症时提高基础代谢率是不适当的，可能加重心肌、脑组织等组织耗氧量，破坏机体的适应性变化，从而带来不良反应。

另外有研究表明，氧化应激参与LT3S的发生和发展，抗氧化治疗，如应用N-乙酰半胱氨酸可能对恢复甲功有效。但具体效果还有待大样本临床研究证实。