放疗在甲状腺癌的应用

前言：对于肿瘤治疗，需要患者和医生的大力配合，才能把治疗方案做的更合理、完善、以及按计划实施，从而达到满意效果。现在很多患者在治疗前会对治疗方案的选择都有一种疑问，“我这个病的治疗方案是不是最合理的？方法是不是最好的？经常犹豫不决，到处会诊，而延误了治疗时机”。对于肿瘤治疗来讲，随着治疗方式的不断研究深入，以及治疗技术的进展，治疗方案会有所变化，近二十年已经发生了很大的变化。过去的肿瘤治疗是先看外科，选择手术治疗。而现在是根据肿瘤部位、病理类型、病变范围以及患者的具体情况决定治疗方案，很多情况先行化、放疗治疗，以期在控制肿瘤的前提下，达到保留器官和功能目的，提高患者生活质量，把手术留作治疗失败后挽救治疗手段。因为肿瘤的治疗涉及不同的专业，不是一个专业能够完全解决问题的，肿瘤治疗方案是多学科团队制定的。所以，对于每一位患者来讲，你首先要相信自己的医生，要相信这个治疗团队，积极配合，避免延误治疗。

对于多数甲状腺癌一般不需要放射治疗，今天讲的放疗指的是指外照射，碘131治疗是一种放射性内照射。因为很多病人对放疗不了解，甚至对放疗有恐惧，因此在这里我会简要给大家介绍放疗的基本概念、目的、放疗过程，甲状腺癌在什么情况下需要放疗以及注意事项。

放射治疗概念：

通过电离辐射治疗疾病的一门临床学科，主要用于治疗恶性肿瘤,称之为放射肿瘤学。

放疗和手术一样，也是一种局部治疗手段，它是利用射线给予肿瘤区一定剂量照射，达到杀灭/抑制肿瘤细胞，临床称为肿瘤放射治疗。

包括手术、化疗、放疗、生物治疗等，很多情况需要几种治疗手段结合才能达到较好的治疗结果。

放射治疗目的：

1、根治性放疗：给予肿瘤足够剂量的照射达到杀灭肿瘤。甲状腺癌一般不做根治性放疗，但适用于不适合手术者，以及甲状腺淋巴瘤的治疗。

2、辅助性放疗：作为综合治疗的组成部分，对于术后存在复发危险因素者，给予术后辅助放疗，达到减少肿瘤的复发风险、提高肿瘤控制率。

3、姑息性放疗：主要是缓解临床症状，最常见的像肿瘤引起的疼痛，放疗可有效的缓解肿瘤引起的疼痛；另外，肿瘤常发生骨转移、会导致骨质破坏，容易发生骨折，而放疗可以促进成骨细胞生长，避免病理性骨折。

1、甲状腺癌未分化癌（单纯手术复发率很高，因其不吸碘，不适合碘治疗）。

2、局部晚期髓样癌（也不吸碘）

3、分化型甲状腺癌术后残存（穿透包膜侵及邻近结构、广泛淋巴结转移伴包膜侵犯），而病变不吸碘、不适合碘治疗，或虽然碘摄取，但是多次治疗后，病灶没有被控制，或碘治疗后失败者。

1、未分化癌：包括瘤床、全颈、上纵隔淋巴结引流区。

2、分化型甲状腺癌：根据肿瘤、转移淋巴结范围确定，一般包括瘤床、中下颈、上纵隔淋巴结引流区

六、甲状腺癌放疗剂量

1、根治性放疗，≥70Gy（因为甲癌对放射线抗拒，所以要达到足够照射剂量才能控制肿瘤。）

2、术后照射剂量：高危靶区60-66Gy，选择性预防区50-56Gy。

七、术后放疗时间

未分化癌术后尽快放疗（延长放疗治疗时间，增加复发几率）；化型癌6周内开始。

甲癌碘治疗前后有哪些不适？

甲癌术后131I治疗时，首先需要患者达到甲减状态，目的是让残余甲状腺组织和甲状腺癌病灶能充分吸收131I，以达到治疗目的。

一、131I治疗前的甲状腺功能减退症（甲减）：

1、典型表现：

2、性欲减退、性功能障碍：

甲减可能引起性欲减退、性功能障碍。

◆男性性功能障碍的原因是多方面的。

包括:生物因素、心理因素、文化因素。

◆应综合考虑，综合治疗。

3、不少患者在停药期间缺乏特异性症状和体征。

病情轻的早期患者可以没有特异性表现

我中心嘱患者停服L-T4三周，经临床验证，患者在131I治疗时既能达到TSH＞30mIU/L的要求，又能减少甲状腺功能减退症状和体征的出现。

二、131I治疗后可能出现的副作用：

1、无聊与恐惧：

甲癌患者首次接受131I治疗时，对隔离病房和防护设施可能会产生恐惧，隔离期间感觉无聊，这时我们要提前做好131I治疗前宣教，做好心理疏导。

2、恶心、呕吐

◆大部分患者不会出现，或症状轻微，能迅速缓解。

◆可提前应用止吐药物。

注意：如果治疗后2-3小时内出现恶心、呕吐，请及时告知医生，因为131I在胃内的吸收时间需要2-3小时，如果未被吸收的131I吐出，可导致服药剂量不足而影响治疗效果。

3、甲状腺部位的肿胀和疼痛

原因：放射性碘对残余甲状腺组织破坏（造成放射性甲状腺炎）可能会引起肿胀和疼痛。也正说明了放射性碘治疗在起作用。

时间：数小时到数天后发生，持续1-2天后消失。

处理方法：一般不需要特殊处理。严重的可给予抗炎镇痛治疗。

4、血细胞计数下降

◆可能引起血细胞数下降，通常很快恢复，且很少造成不良后果。

◆极少数情况下会有大幅度改变。

◆可用药物刺激骨髓制造更多的白细胞和血小板，也可输血治疗。

◆如出现严重的血细胞计数下降，能否再次治疗，要与疾病权衡。

◆必要时可行自体干细胞移植。

5、脱发：

131I不会引起脱发。

脱发引起的原因可能与甲状腺激素过高或过低有关。

6、涎腺病变和鼻泪管泪管堵塞：

存在于泪腺和鼻泪管中的钠碘转运体（NIS）具有高效吸碘作用，目前发现唾液腺里也有着NIS存在。在131I治疗后4小时泪液里就可查到131I，这些131I在代谢过程中引起内分泌紊乱、泪囊及鼻泪管的炎症、纤维化，最终造成鼻泪管堵塞。部分病人碘治疗前就存在慢性泪囊炎或鼻泪管炎症，131I造成损伤加剧，最终发展为鼻泪管堵塞。

三、生育

◆目前没有大样本临床研究提示大剂量放射性碘治疗对女性

生育能力有影响。

◆建议131I治疗后6-12月怀孕生育。

1、流产

没有证据证明131I治疗后流产率会有增加。

2、遗传病

◆清甲（首次131I治疗）剂量放射性碘治疗不会明显增加其发病率。

◆没有临床数据验证大剂量或多次的131I治疗会增加下一代出现问题的风险。

四、其他癌症

◆首次131I治疗（清甲）并不增加患其他癌症的风险。

◆随着治疗次数和剂量的增加，其他癌症的发生率会增加，

风险难以量化，但几率仍然偏小，需要和甲状腺癌对身体

的影响相权衡。

◆减少其他肿瘤发生的可能。

如：多饮水，多排尿。服用缓泻剂，减少胃肠道滞留。

五、肺炎和肺纤维化

对于甲状腺癌肺转移的患者，大剂量或多次放射性碘治疗可能导致肺炎和肺纤维化

以下因素决定了肺炎和肺纤维化发生的可能：

转移灶是一处还是多处；

局灶性还是弥漫性；

转移灶的大小和摄碘水平。

总结：

副作用的轻重取决于131I的给药剂量大小。

每个个体的反应程度不同。

副作用的这些症状发生概率较低。

这些副作用大都可以治疗。

副作用的发生概率和严重程度必须结合甲状腺癌的严重程度来权衡考虑。