2017 甲状腺领域十大事件

　　白驹过隙，时光飞逝。回顾2017年甲状腺界的点点滴滴，我们欣喜地发现许多大事件悄然发生。新年伊始，让我们一起按照时间线回溯过去一年国内外甲状腺领域重大进展，为临床工作提供新启迪。

　　1、美国ATA公布新指南：《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》

　　2017年1月美国甲状腺协会（ATA）公布《妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》，涉及很多热点问题。例如，妊娠早期血清TSH参考值上限推荐为4.0mIU/L，在2011版指南中为2.5mIU/L。妊娠期甲状腺激素检测方法方面，指出由于临床评估FT4值的不准确性，推荐可以在妊娠后半期（即妊娠16周后）检测TT4值。另外，指南也提出哪些患者需要LT4治疗也很受关注。

　　请听题：判断妊娠期亚临床甲减患者是否需要LT4治疗，需要参考什么指标？

　　A、TSH水平

　　B、TPOAb

　　C、以上均是

　　解析：ATA指南根据血清TSH和TPOAb，将患者分为以下几类，决定是否给予LT4治疗：①TSH大于妊娠特异性参考值范围上限、伴TPOAb阳性时，推荐LT4治疗（强推荐，中等质量证据）；②TSH介于参考值范围上限和10mlU/L之间、伴TPOAb阴性时，考虑LT4治疗(弱推荐，低质量证据)；③TPOAb阴性、TSH值>10mIU/L时，推荐LT4治疗(强推荐，低质量证据)；④TSH介于2.5mlU/L和参考值范围上限时，既往有不良妊娠史或甲状腺自身抗体阳性，考虑LT4治疗；如不治疗，需监测甲状腺功能。

　　参考答案：C

　　2、JAMA：过去四十年，美国甲状腺癌发病率和死亡率的变化

　　2017年3月JAMA发表的一项研究观察了过去四十年（1974-2013）美国甲状腺癌发病率和死亡率的变化。共纳入77,276例甲状腺癌病例中，甲状腺乳头状癌是最常见的组织学类型，占到84%，其次为甲状腺滤泡状癌（11%）。

　　请听题：过去四十年，美国甲状腺癌发病率、死亡率如何变化？

　　A、发病率升高、死亡率升高

　　B、发病率降低、死亡率下降

　　C、发病率升高、死亡率下降

　　解析：过去四十年（1974-2013），美国的甲状腺癌发病率增加。主要是由于甲状腺乳头状癌发病率增加，每年增加4.4%。研究作者Kitahara认为，过度诊断可以部分解释甲状腺癌发病率的增加，但不能解释全部，环境因素或生活方式因素可能起作用，但还需要进一步明确。另外，这项研究首次发现，美国的甲状腺癌相关死亡率也增加，在1994-2013年期间，死亡率每年增加1.1%。进一步的亚组分析发现，仅在有颈部以外远处转移的甲状腺乳头状癌患者，死亡率显著增加。

　　参考答案：A

　　3、BMJ：亚临床甲减应用LT4治疗对妊娠转归的影响

　　2017年3月发表于BMJ的一项回顾性队列研究观察了5405例美国亚临床甲减妊娠女性，发现甲状腺激素替代治疗使流产风险降低38%（10.6%vs13.5%，P<0.01，OR=0.62），但增加早产、妊娠糖尿病和先兆子痫风险。研究者进一步开展亚组分析，看哪个人群应用LT4获益多。

　　请听题：LT4减少流产的益处主要见于哪个人群？

　　A、治疗前TSH4.1～10.0mIU/L者

　　B、治疗前TSH2.5～4.0mIU/L者

　　C、以上均是

　　解析：治疗前TSH4.1～10.0mIU/L者：LT4使流产风险降低55%（OR=0.45）。作者认为需要开展其他研究，进一步观察其他妊娠不良转归情况。另外，BMJ的这项研究是观察性研究设计，还需要RCT证明LT4治疗是否改善亚临床甲减女性的妊娠转归。治疗前TSH2.5～4.0mIU/L者：LT4不能降低流产风险，还有可能增加其他妊娠不良事件风险，因此文章作者认为该人群不应该用LT4治疗。

　　参考答案：A

　　4、ENDO2017大会：高FT4水平与动粥和心血管风险的关系

　　2017年4月，美国内分泌学会年会（ENDO2017）公布了首个观察甲状腺功能和亚临床/临床动粥的研究——Rotterdam研究。这项大型人群队列研究分析了9,231例成年人，平均年龄64.7岁，中位随访8.8年。结果共发生1,130个新发动粥事件（包括致死性和非致死性冠心病或卒中）和580例动粥事件相关死亡。研究者还分析了FT4与发生动粥事件的关系。

　　请听题：FT4与动粥事件的关系是？

　　A、FT4水平升高增加动粥事件风险

　　B、FT4水平升高降低动粥事件风险

　　C、FT4水平与动粥事件风险无关

　　解析：这项研究发现，FT4水平升高与新发动粥事件风险增加相关（危险比1.87，95%CI1.34～2.59）。同时FT4水平每升高1ng/dL，动粥心血管死亡率升高1.35倍。另外，FT4升高动粥风险的作用独立于心血管危险因素，这提示FT4通过其他通路或某些未被发现的心血管危险因素来增加动粥风险。

　　参考答案：A

　　5、JCEM：2万例大型人群的甲状腺癌术后并发症观察

　　2017年5月，一项发表在JCEM（IF=5.455）的研究显示，6.5%的甲状腺癌患者术后一个月内出现并发症（感染、发热、血肿、心肺栓塞事件），12%一年内出现手术相关并发症（甲状旁腺功能减退、低钙血症、声带麻痹）。这项研究观察了1998～2011年间接受手术的22,867例甲状腺癌患者。除了总体人群的术后并发症风险较高之外，在一些特殊人群，术后并发症的风险进一步增加。

　　请听题：哪些甲状腺癌患者术后更容易出现并发症？

　　A、年龄>65岁

　　B、局部淋巴结转移和远处转移

　　C、Charlson/Deyo共患疾病评分≥1分

　　D、以上均是

　　解析：一般并发症在65岁以上和65岁以下人群发生率分别是10%和3%，甲状腺手术相关并发症分别是3%和6%，意味着高龄人群并发症发生率是更低年龄人群的三倍。另外，甲状腺癌分期更晚（局部淋巴结转移和远处转移）术后并发症发生率增加，全身转移者甲状腺手术相关并发症发生率达到23%。合并其他疾病（Charlson/Deyo共患疾病评分=1分和≥2分）也与并发症发生率更高相关。这项研究显示，甲状腺癌术后并发症并非少见。考虑到风险问题，在特定患者，例如低危甲状腺癌患者，不采取激进的手术是合理的。

　　参考答案：D

　　6、WHO公布2017版甲状腺肿瘤病理新分类

　　时隔十三年，2017年7月WHO发布2017版甲状腺肿瘤病理分类的重大更新。与2004版相比，新版分类的修改基于对甲状腺肿瘤病理学、临床生物学行为以及遗传学的新认识。主要有三方面的变化：（1）透明变梁状肿瘤：国际疾病分类（ICD-0）编码由0变为1；（2）包裹性肿瘤：①增加交界性包裹性滤泡性肿瘤三类——FT-UMP、WT-UMP和NIFTP，②乳头状癌——增加包裹型亚型，③滤泡癌——增加包裹型血管浸润型；（3）嗜酸性肿瘤：从滤泡性肿瘤独立出来。

　　请听题：NIFTP为什么被独立命名？

　　A、预后较好

　　B、预后较差

　　解析：以往，尽管很多证据提示非浸润性EFVPTC是高度惰性的，但由于缺乏明确的组织学亚型分类，此类病人多按照常规甲状腺癌被过度治疗。Nikiforov等2016年在美国医学会肿瘤学杂上发表的包含109个非浸润性和101个浸润性EFVPTC被试的随访长达26年的多学科多中心回顾性研究结果显示，不同于浸润性EFVPTC，非浸润性EFVPTC患者无肿瘤致死、局部或远端转移、复发等不良事件发生，提示二者为截然不同的肿瘤亚型，此类非浸润性EFVPTC被命名为NIFTP（具有乳头状癌细胞核特点的非浸润甲状腺滤泡性肿瘤）。

　　参考答案：A

　　7、第三届国际甲状腺癌大会上，我国的甲状腺微小癌专家共识被邀请进行大会解读

　　2016年4月，由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会主任委员高明教授，牵头带领专业委员会各位专家编写了2016版中国《甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗专家共识》，这个共识是国际上首个关于甲状腺微小癌诊疗的专家共识。同时在Cancerbiology&Medicine发表英文版共识。2017年7月的第三届国际甲状腺癌大会上，我国的甲状腺微小癌专家共识被邀请进行大会解读，获得国际同行的一致认可。此项专家共识是我国甲状腺微小癌诊治规范的里程碑。

　　请听题：甲状腺微小乳头状癌（PTMC）首选影像学诊断方法？

　　A、高分辨率超声

　　B、CT

　　C、MRI

　　D、PET-CT

　　解析：PTMC影像学定性诊断首选高分辨率超声影像检查，而计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）及正电子发射断层扫描（PET-CT）对于PTMC的定性效果均不及超声，因此不建议将CT、MRI和PET-CT作为诊断PTMC的常规检查方法。高分辨率超声影像检查建议应用二维成像（横切面加纵切面成像）并对多灶性PTMC进行分别定义，描述结节的位置和数量，进行「定位」与「定量」诊断，同时对颈部淋巴结情况进行评估。对于转移灶较大且或怀疑有周围组织侵犯的PTMC，强化CT/MRI可以作为评估手段。

　　参考答案：A

　　8、上海交大瑞金医院宁光院士：甲状腺癌不是由良性结节转变而来

　　2017年6月5日NatureCommunication在线刊出上海瑞金医院内分泌科宁光院士和王卫庆教授的研究论文《Thegeneticlandscapeofbenignthyroidnodulesrevealedbywholeexomeandtranscriptomesequencing》，研究证实甲状腺结节和甲状腺癌在遗传进化上完全不相关，甲状腺癌更倾向于从正常甲状腺直接发展而来，而不是先变成良性结节，再演变成甲状腺癌。「因此患者在确诊良性结节之后，不要过分担心其演变成甲状腺癌，只要适度随访观察即可」。也就是说，检查出甲状腺结节，未必会发展成为甲状腺癌，相当多的甲状腺结节患者不需要开刀。

　　请听题：下列哪些甲状腺结节应该手术？

　　A、恶性结节

　　B、直径超过3~4cm

　　C、压迫器官

　　D、以上均是

　　解析：在规范化的诊断下，多数甲状腺结节患者都不需要开刀，但针对以下几类甲状腺结节患者有必要引起重视，如直径超过1cm的甲状腺结节、30岁以下年轻人、生长速度增加、压迫周围器官的，有可能需要手术。确诊甲状腺良性结节还是甲状腺癌，主要依赖甲状腺B超，必要时进行细针穿刺检查，鉴别困难时，应该引入突变基因检测。

　　参考答案：D

　　9、Nature：补充甲状腺素有助防治纤维化

　　2017年12月4日，耶鲁大学医学院精准肺医学研究中心科学家余国营主持的新研究在Nature在线报道，首次揭示了甲状腺素在肺纤维化防治中的重要作用。补充甲状腺素可能是防治肺纤维化的有效途径，这将对人类解除肺纤维化痛苦产生根本性影响。该发现不仅有望解除特发性纤维化、尘肺、急性肺损伤以及复杂性哮喘病患的痛苦，同时也给这个调节新陈代谢的「老激素」赋予了新的「使命」，在组织和器官（肺、心血管、肾、皮肤等）损伤的修复中发挥重要的作用，为甲状腺素开辟了新的研究和应用领域。

　　请听题：甲状腺素抗纤维化的可能机制？

　　A、影响线粒体合成及损伤

　　B、影响内质网功能

　　C、影响核糖体功能

　　解析：该研究发现，碘甲腺原氨酸Ⅱ型脱碘酶DIO2（一种将甲状腺素T4转化为活性甲状腺素T3的酶）的活性和表达水平，在特发性肺纤维化患者的肺中显著高于对照人群，并且与疾病严重程度相关。甲状腺素受体模拟物Sobetirome也能减弱博来霉素诱导的肺纤维化。其机理可能是甲状腺素促进了线粒体生物合成，减弱线粒体损伤所带来的肺泡上皮细胞凋亡过程。

　　参考答案：A

　　10、JAMA：北医三院乔杰院士和洪天配教授领衔的POSTAL研究结果

　　2017年12月12日，JAMA（IF=44.405）正式发表了北京大学第三医院内分泌科、生殖医学中心、临床流行病学研究中心学科合作完成的RCT研究，即甲状腺功能正常的甲状腺自身免疫状态妇女接受左旋甲状腺素治疗后的妊娠结局研究（PregnancyOutcomeStudyinenthyroidwomenwithThyroidAutoimmunityafterLevothyroxine，简称POSTAL研究）。

　　迄今为止，该研究是甲状腺自身免疫与体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠结局相关研究领域国际上报道的临床研究中样本量最大的RCT研究。研究结果表明，左旋甲状腺素治疗并不能改善TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女的IVF-ET妊娠结局。

　　请听题：甲状腺功能正常但甲状腺自身抗体阳性的不孕症女性进行体外受精－胚胎移植时需要补充左旋甲状腺素吗？

　　A、需要

　　B、不需要，但需要监测甲状腺功能变化

　　C、不需要，且不监测甲状腺功能变化

　　解析：临床研究表明，甲状腺功能正常的妇女中，甲状腺自身抗体阳性组较阴性组在自然妊娠或体外受精－胚胎移植妊娠后的流产风险显著升高。实际临床中，这类不孕症妇女主动或被动地接受左旋甲状腺素治疗，以期能够降低流产风险。但绝大多数国际权威指南（包括美国甲状腺学会2017年版指南）均指出，对于这类人群，究竟应该推荐还是反对使用左旋甲状腺素治疗，尚缺乏充分的临床研究证据。本项RCT研究入组600例TPOAb阳性但甲状腺功能正常的不孕症妇女，结果表明，服用左旋甲状腺激素组和对照组的流产率、临床妊娠率及活产率均无显著差异。

　　参考答案：B