原发性甲状旁腺功能亢进症患者手术探查治疗

　　影像学定位阴性或不一致是原发性甲状旁腺功能亢进症(primaryhyperparathyroidism，PHPT)的诊治中经常遇到的问题。手术是治疗PHPT的唯一有效方法，术前影像学定位在PHPT的治疗中非常重要，能够帮助外科医生定位病灶和选择术式，但影像学定位阴性或不一致不能排除PHPT的诊断，也不能成为判断是否应当手术的标准。对于有手术指征但影像学未能明确定位的PHPT患者，推荐其到经验丰富的医院寻求手术探查治疗的机会。

　　PHPT的临床表现及治疗方式在过去几十年发生了很大的变化，手术方式有了长足的进步，手术依然是治疗PHPT最有效的手段。术前甲状旁腺病灶的影像学定位有助于外科医生准确寻找病灶和选择手术方式，但是术前影像学定位阴性或不一致者是否应当手术尚存争议，综合目前关于PHPT的临床研究数据，本文从手术在PHPT治疗中的优势、术前影像定位对术中寻找病灶、手术成功率及并发症发生率的影响等几个方面探讨该问题。

　　手术是治疗PHPT的唯一有效手段

　　肾结石和骨质疏松是PHPT患者的典型临床表现，手术能够有效降低PHPT患者肾结石的发生风险，长期的随访研究发现手术前1年，相比于PTH正常者，PHPT患者肾结石的发生风险高达500倍，术后4年该比例下降至10倍左右，而手术后10年二者肾结石发生率基本类似。手术也能够显著提高PHPT患者腰椎、股骨、桡骨等部位骨密度并降低骨折的发生风险。近些年来，PHPT的神经精神症状受到广泛关注，同样的，手术能够显著降低患者的抑郁和自杀倾向，改善PHPT患者精神心理症状，提高患者的生活质量。此外，相对于非手术治疗，手术还能够显著提升PHPT患者的生存率。

　　在过去的10年里，PHPT的临床表现逐渐向轻症甚至无症状性PHPT转变。即使对于无症状性PHPT，随机对照研究也证实，相对于单纯的随访，手术能够显著提高患者的骨密度、提高患者的生活质量，并能够降低社会的经济负担。

　　2014年第4次国际研讨会及2016年由美国内分泌外科协会发布的PHPT治疗指南均推荐手术作为PHPT的首选治疗方式。中华医学会PHPT诊疗指南推荐所有有症状的PHPT患者均应当行手术治疗，无症状性PHPT符合下列任意一项者也需要手术治疗：

　　(1)血钙超过正常上限0.25mmol/L；

　　(2)任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5个标准差(T值<－2.5)，和(或)出现脆性骨折；

　　(3)肾脏损害，肌酐清除率<60ml/min；

　　(4)年龄小于50岁；

　　(5)患者不能接受临床随访。

　　综上，手术是治愈PHPT最有效的方式，对于能够从手术获益的PHPT患者，定位检查阴性或不一致不应成为是否手术的评判标准，没有明确定位不代表不能进行手术治疗。

　　PHPT的定性诊断主要依靠生化检查

　　2014年中华医学会颁布的PHPT诊疗指南中指出：根据骨骼、肾结石和高血钙等临床表现，以及高钙血症和高PTH血症并存即可做出PHPT的定性诊断。美国内分泌外科医师协会的指南中也指出，血钙升高、血清PTH升高或没有被高钙抑制，除外肾功能不全、维生素D缺乏等引起继发性甲旁亢的原因即可以诊断为PHPT。因此，影像学检查虽然有助于PHPT的病灶定位，但影像学检查阴性或不一致并不能够排除PHPT的定性诊断。

　　影像定位阴性不等于术中找不到病灶

　　用于甲状旁腺病灶定位的影像学检查有多种[包括超声，核素现象，计算机断层扫描(CT)，磁共振成像(MRI)等]，每一种都有其局限性故而均有一定的假阳性率和假阴性率。既往研究发现，影像定位阴性者中97.5%的患者在术中都顺利找到了病灶，只是略低于术前定位阳性者(99.1%)，事实上即使是影像定位阳性者，仍有0.9%的假阳性率。通过对比手术病理结果和术前影像资料发现，病灶小、重量轻、多发腺瘤及甲状旁腺增生在影像学上易于表现出假阴性结果。另外，国内也有术前超声检查甲状旁腺区阴性、而颈部CT发现一结节性病灶，但99mTc-MIBI影像学定位阴性的PHPT病例，结果手术中顺利找到病灶并经过病理证实为甲状旁腺癌。本中心也曾经报道过1例B超、CT和MIBI均阴性的PHPT病例，最后经过手术探查，找到并切除了病灶。因此PHPT的定位检查阴性或不一致并不意味着术中找不到病灶。

　　影像定位阴性与手术成功率、

　　手术并发症率

　　超声和99mTc-MIBI是甲旁亢病灶定位的最常用的影像学检查方法。来自英国的一项研究报道，以术后血钙降至正常范围为标准，单纯超声检查阴性、单纯99mTc-MIBI阴性以及超声和99mTc-MIBI双阴性的PHPT患者的手术成功率(分别为90%、90%和89%)虽然略低于定位阳性者(96%～98%)，其手术的成功率仍然可以达到90%左右。而另一项来自美国的研究中，超声、99mTc-MIBI中至少使用了一种且部分联合MRI和CT检查的患者中，以术中PTH下降≥50%或降至正常范围为标准，术前影像定位阴性PHPT患者手术成功率高达93.9%，与影像定位阳性者比较(95%)没有显著性差异；且术前定位阴性者术后2个月内血钙保持正常者所占比例大于95%，仅略低于定位阳性者，而在术后6个月，定位阴性和阳性者血钙保持正常者的比例就不再存在差异，均达到97%左右。因此，影像学定位阴性并不等于手术成功率低。

　　然而，这些并不意味着手术前的影像学定位不重要，术前的影像学准确定位有助于外科医生选择侵入性更小的定点甲状旁腺病灶清除术，而术前定位阴性者中超过90%的患者都采用双侧甲状旁腺探查手术。在美国宾西法尼亚大学的一项研究中，影像学定位阴性所带来的手术方式的差异并没有显著改变手术并发症，如气管切开、神经损伤、语音障碍、甲状旁腺功能减退、低钙血症等的发生率。因此，影像学定位的意义在于为手术方式提供参考，影像学定位阴性或不一致不等于不能手术，也不等于手术成功率低、并发症率高。

　　不可否认的是，不同的地域由于其影像学技术方法以及外科医生的技术、经验和方法的不同，影像学定位阴性患者的手术成功率和并发症率可能会有比较大的差别。目前中国尚缺乏相关的数据报道，关于中国影像学定位阴性的PHPT患者进行手术治疗需要更多的临床研究数据的支持。西那卡塞是一种拟钙化合物，通过激活甲状旁腺上的钙敏感受体，从而抑制PTH分泌并降低血钙。对于那些有手术指征但是尚不能进行手术的PHPT患者，西那卡塞可用于控制血钙，但目前的临床研究中西那卡塞对骨密度没有明显的改善作用，且其对于PHPT其它并发症的远期控制作用以及长期用药的安全性尚待观察。因而对于有手术指征，但是术前还不能准确定位的PHPT患者，应当在积极控制血钙的同时，建议患者到PHPT治疗经验丰富的医院寻求手术治疗的可能性。

　　综上所述，手术是治疗PHPT的唯一有效方法，术前影像学定位的意义在于术前定位病灶并确定手术方式，影像学定位阴性或不一致不能够排除PHPT的诊断，也不等于不能手术。对于能够从手术获益，但影像学定位阴性或不一致的PHPT患者，推荐其到经验丰富的医院进行手术治疗。需补充说明的是，对于再次手术的PHPT患者，术前需有2种以上的方法明确定位。