孕前甲减亚甲减TSH调至多少妊娠合适？甲减治疗全攻略

　　孕前甲减亚甲减TSH调至多少妊娠合适？

　　建立妊娠特异性TSH参考范围很有必要：

　　如医院无条件建立，该怎么办？

　　对于原发性甲减（包括临床甲减和亚临床甲减），促甲状腺素（TSH）是诊断和治疗的一杆秤。

　　非妊娠成人的TSH参考范围容易判断，化验单已写得明明白白。但对于孕妇这个特殊群体，却不能盲从。受胎盘分泌人绒毛膜促性腺激素(HCG，与TSH相似，具有刺激甲状腺作用)增加的影响，妊娠初期TSH呈下降趋势。对于这种生理性变化，常规的TSH参考范围就不靠谱了。所以，建立妊娠特异性的参考范围很有必要。

　　当妊娠遭遇TSH升高，就可能发生了甲减，由此可能增加妊娠不良结局的风险。如果医院无条件建立妊娠特异性的参考范围，如何作出决策？左旋甲状腺素（L-T4）到底用不用，怎么用？

　　纵观2017年美国甲状腺学会（ATA）《妊娠期和产后甲状腺疾病的诊断和治疗指南》（以下简称2017ATA指南），以及2017年中华医学会内分泌学分会的《成人甲状腺功能减退症诊治指南》（以下简称2017CSE指南），也许能找到一些答案。

　　第一种情况：妊娠期TSH升高

　　此种情况是指在妊娠期发现患者的TSH升高，即超过妊娠特异性的TSH参考范围上限，包括临床甲减和亚临床甲减。

　　1.医院条件有限，压根没有妊娠特异性的TSH范围，咋办？

　　2011年ATA首次出了妊娠三期特异的TSH参考值，即早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。与当地特妊娠异性的范围比，ATA标准可能会「夸大」亚临床甲减的患病率。

　　所以，2017ATA指南认为在没有前述条件时，可采用类似人群妊娠特异性的TSH范围。啥意思？看看2012年CSE《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，它已经推荐了国内3个单位用不同试剂建立的4个中国妊娠妇女特异性参考值。

　　如果贵单位检测用的不是这些试剂，好吧，还有更简单的，干脆把4.0mIU/L作为参考范围上限吧，2017ATA指南就是这么说的。

　　这么一来，诊断妊娠期临床甲减（TSH↑、FT4↓）和亚临床甲减（TSH↑、FT4正常）就容易多了。

　　2.那么，哪些情况需要L-T4治疗？

　　（1）临床甲减：跑不脱，L-T4必须用；

　　（2）亚临床甲减：不管甲状腺过氧化酶抗体（TPO-Ab）是否为阳性，均使用L-T4；

　　（3）TSH在2.5mIU/L～正常范围上限：TPO-Ab阳性，考虑L-T4治疗，TPO-Ab阴性，不建议L-T4治疗。

　　3.L-T4的起始剂量要看TSH的升高程度：

　　（1）TSH＞2.5mIU/L时，50μg/d起始；

　　（2）TSH＞8.0mIU/L时，75μg/d起始；

　　（3）TSH＞10.0mIU/L时，100μg/d起始。

　　根据设定的TSH目标值，快速调整L-T4剂量以尽快达标，接下来要说的TSH目标值有两个版本：

　　①2017ATA指南说，TSH要控制在妊娠特异性参考范围的下半部分，如没有该范围，就让它小于2.5mIU/L；②2017CSE指南沿用了以前的TSH目标值，即妊娠早期0.1～2.5mIU/L、中期0.2～3.0mIU/L、晚期0.3～3.0mIU/L。

　　第二种情况：妊娠前TSH升高

　　此种情况是指计划妊娠前，患者就确诊为原发性临床甲减或亚临床甲减。

　　孕前确诊为临床甲减或亚临床甲减、使用L-T4干预后，TSH应该控制在何种水平再妊娠才安全？

　　2017ATA和CSE指南均推荐：

　　应使TSH在正常参考范围下限～2.5mIU/L再妊娠。发现妊娠后，L-T4剂量应立即增加20%～30%，或每周额外增加两天的剂量。妊娠期TSH水平的管理可以遵照第一种情况进行。

　　第三种情况：备孕期的困惑

　　备孕女性随时可能进入孕期，身体状态特殊，但国内外专属备孕女性的TSH范围还无统一标准，而只能采用一般非妊娠人群正常参考值范围。

　　对于备孕期，还常有这样的困惑：TSH在2.5mIU/L～正常范围上限（即甲状腺功能正常）的备孕女性，是否需要依靠L-T4将TSH降至2.5mIU/L以下再妊娠？

　　首先明确，「2.5mIU/L」曾经作为孕早期的TSH正常上限，由2011年ATA基于多项相关研究而提出。2017ATA指南指出，对于上述人群，仅在TPO-Ab阳性且进行辅助生殖技术的情况下可以考虑使用L-T4来获益（弱推荐，低质量证据），除此之外，和CSE指南一样并未作特殊说明。

　　甲减治疗全攻略

　　在每个人脖子下方，有一对形似蝴蝶的内分泌器官：甲状腺。

　　甲状腺的功能对人类的生长发育至关重要。其分泌的甲状腺激素减少，或者组织利用出现问题，人体就会发生甲状腺功能减退，简称甲减。

　　相对于甲亢，它的治疗很简单。按照「缺啥补啥」「缺多少补多少」的原则，只要补充合适剂量的左旋甲状腺素片（LT4），甲减患者和健康人几乎没有任何差别。

　　简单归简单，甲减治疗仍有不少常见误区和注意事项。以下知识，你值得拥有。

　　常见甲减治疗问题

　　1.甲减都是吃LT4吗？

　　左旋甲状腺素片（LT4）常见的商品名有：优甲乐、加衡、雷替斯等，因其长期疗效确切、副作用少、剂量易调节、肠道吸收良好、血清半衰期长、药物成本低等诸多优点，打败了其它同类药物，当仁不让成为甲减治疗的最佳选择。

　　但仍有少数患者对LT4反应欠佳，因此，干甲状腺片（T4+T3）、T3等药物还没有彻底退出历史舞台，需要有更多的临床研究来对不同治疗方案进行科学评价。

　　2.吃多少才是最佳剂量？

　　LT4的剂量要根据患者的体重、妊娠状态、甲减病因、血清促甲状腺素（TSH）值、年龄、临床症状等各方面情况来确定最佳的个体化剂量。

　　一般而言，丧失甲状腺功能的患者每天所需LT4剂量约为1.6μg/kg，这里的「每公斤体重」是指患者的理想体重而非实际体重。

　　如果患者的血清TSH水平显著升高，则应使用完全替代剂量；

　　如果TSH只是略偏高，TSH＜10mIU/L，则应使用较低的起始剂量，推荐25～50μg；

　　老人、冠心病患者等人群的起始剂量应更低，即使剂量不足也需要缓慢加量；

　　同位素治疗后甲减患者，起始剂量可稍高、加量速度也应更快。

　　3.什么情况需要调整LT4剂量？

　　除外一些特殊情况，对于大多数甲减患者，血清TSH水平是LT4剂量调整的参考标尺。

　　一般建议将TSH值稳定在0.5～3.5mIU/L内，70岁以上目标可放宽至4～6mIU/L。

　　在LT4治疗4～6周后，要根据TSH的高低增减LT4剂量。此后每4～6周循环测量、调整剂量，直至TSH达标后，检测频率可降至每4～6月一次，以后逐渐减少到一年一次。

　　对于老龄、妊娠或体重存在较大变化的甲减患者，复查频率应适度提高。

　　出现明显甲亢、甲减症状，或身体不适，都需要提前复查。

　　4.LT4过量时会怎样？

　　LT4用量过大时，会出现「医源性甲状腺毒症」，诱发心房颤动、骨质疏松等疾病，必须着力避免，尤其对于老年人和绝经后妇女，应确保TSH不低于0.1mIU/L。

　　5.不同品牌的LT4药效有差吗？

　　不同品牌的LT4之间说不上有特别明显的差异。但是，对于身体虚弱、妊娠、幼儿、以及甲状腺癌患者，仍需避免在不同品牌间进行切换，给药剂量的细微改变有可能对这部分敏感人群造成不利影响。