甲状腺结节热消融治疗的规范化

　　甲状腺结节热消融治疗的规范化

　　前言

　　甲状腺结节的发病率与检出率大幅度上升，使之成为临床常见病。以高频超声检查为主的现代影像技术的普及使用，使得大量的甲状腺生理性结节（如胶质潴留性囊肿）、良性结节（如腺瘤、腺肿、炎症）和恶性结节（甚至是数毫米大小的亚临床型甲状腺微小癌）被检出。与发病率升高和检出率增高相随的必然是治疗需求的增长，尤其是保护甲状腺功能、免除手术疤痕的治疗理念赢得患者的倾心，多元化、微创化成为甲状腺结节治疗手段的发展方向。超声影像引导和热消融凝固治疗技术正是实现多元化、微创化治疗的重要技术保障。国内经过12年的探索与研究，超声引导下经皮热消融治疗甲状腺结节已经步入逐步成熟、逐步兴盛的初级阶段，数以万例计的甲状腺结节患者受益于热消融治疗的多重微创效果。虽然目前被外科切除的病例数依然占据优势构成比，但是由于甲状腺结节在数量、大小、性质以及发病年龄等方面的多样性和复杂性，外科切除单一的方法越来越难以满足患者的需求，超声引导下热消融治疗一定会成为绝大多数甲状腺结节患者的优先选择。科学研究、规范实践、有序推广，是促进热消融技术健康发展必须持有的态度。

　　一、甲状腺结节热消融治疗的适应症和禁忌症

　　（一）适应证

　　1、甲状腺良性结节：腺瘤、结节性腺肿、2cm以上的胶质潴留性囊肿、肿块状桥本氏炎症

　　良性结节消融治疗遵循外科手术的基本原则，强调“症状性、隆突性（影响美观）、功能性”结节为治疗的三基准。突出特殊体质人群、特殊年龄人群、特殊发育人群、特殊治疗史人群优先的四特殊价值理念。

　　2、甲状腺功能亢进：外科手术切除是治疗甲亢的重要手段，热消融可作为外科手术的替代治疗手段应用于甲亢。但是对于甲亢应该秉持“先内科，后外科”的治疗顺序，在病情进入外科治疗阶段后，则探索“重消融、轻切除”的治疗方式。应该抵制“不管病情和病期，一律热消融”的冒进行为。

　　3、甲状腺恶性结节：主要针对诊断已经明确的分化型癌。

　　⑴直径小于1cm的微小癌（TMC），单发、多发均可，推荐强度A级

　　⑵直径大于1cm甚至与包膜有粘连但与周围结构无浸润，推荐强度A级

　　⑶伴有同侧不超过3个区域淋巴结转移者，推荐强度B级

　　⑷伴有双侧颈部多个区域淋巴结转移者，不推荐

　　4、分化型癌颈部淋巴结转移者

　　在甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术、碘清甲治疗后重新出现的淋巴结转移灶，除非超声影像显示不清病灶，否则皆适用热消融治疗。

　　（二）禁忌证

　　1、结节与食管、气管、神经严重粘连，不能分离者

　　2、严重的凝血功能障碍，或长期服用活血化瘀药物停药时间未达标准者

　　3、严重的钙化结节，预计穿刺进针极度困难者

　　4、结节位置异常，致穿刺进针路径极度危险者

　　5、严重的咳嗽、哮喘、呃逆者

　　二、甲状腺结节热消融治疗的

　　多种手段与优势比较

　　1、微波消融升温速度快、升温幅度大、适用范围宽、止血效果强、有断针风险

　　2、射频消融升温速度、幅度慢于微波，消融范围小于微波，无断针风险但有触电风险

　　3、激光消融升温速度快，可致气化，消融范围局限，止血效果弱，光纤碳化和断裂风险

　　三、甲状腺结节热消融治疗的

　　临床优势与存在的问题

　　（一）临床优势主要体现在精准、微创、疗效确切、保护功能、复发率低、可重复性强

　　1、是顺应病人需求的治疗手段

　　2、是有科学技术基础支撑的科学治疗手段

　　3、是有安全保障的治疗手段

　　4、是真正意义上的微创甚或是超微创治疗手段

　　（二）存在问题主要问题在于发展和推广过程中的规范性不强。临床基础科研仍较薄弱。

　　1、消融区吸收速度个体差异较大，有待解决促吸收问题

　　2、手术名称不统一，有些称谓缺乏科学性，甚至有明显的误导，诸如“超导”、“四维”等用语

　　3、从业人员技术水平差异较大，资质论证不足

　　4、治疗场所标准不统一，甚至过于简陋

　　5、对消融麻醉管理重视不够，缺乏专业麻醉管理措施

　　四、甲状腺结节热消融治疗的

　　安全隐患与预防对策

　　（一）安全隐患

　　1、对甲状腺周围结构的热损伤主要涉及神经、气管、食管、甲状旁腺

　　2、对甲状腺周围结构的针刺伤主要涉及血管、食管、气管

　　3、出血术中出血、术后延迟出血

　　4、消融不到位、不彻底

　　5、病灶遗漏未治全

　　（二）预防对策

　　1、液体隔离法是防止热损伤、防止针刺伤极其重要的措施。一次隔离、动态隔离、对冲隔离。

　　2、针杆拨动法是液体隔离法的重要补充技法

　　3、针杆拖动法是液体隔离法的重要补充技法

　　4、带热进针法是提高进针顺畅度，避免暴力进针误损伤的极好技法

　　5、阻断血流后粗针活检法是减少富血供结节穿刺活检出血的有效方法

　　6、阻断血流后消融法是减少富血供、富胶质、质地松软滤泡性结节消融中出血有效方法

　　7、热消融出血点是术中快速制止出血的最有效方法

　　8、有效使用CDFI/CEUS血流观察模式可以及时觉察消融不到位的区域，指导彻底消融

　　9、高清晰度超声成像仪和多结节编号管理

　　五、甲状腺结节热消融后

　　即可穿刺活检的核心特征与优势

　　1、经大样本研究证实热消融后即刻穿刺取材不影响病理读片正确性是可以在热消融后实施穿刺活检的核心特征

　　2、热消融后穿刺活检的优势：可有效减轻穿刺出血；可提高质地疏松、富含胶质的滤泡性结节的标本成形质量，有利于病理诊断；

　　六、甲状腺结节热消融相关的颈部神经保护

　　视结节位置所在，应高度重视迷走神经、喉返神经、喉上神经、交感神经（尤其是交感神经节）、臂丛神经、副神经、耳大神经、舌下神经的保护。液体隔离法是最主要的保护措施。

　　七、甲状腺结节热消融穿刺进针的路径选择

　　1、穿刺进针路径应遵循最便捷、最安全、最短距的选择原则。

　　2、穿刺进针超声影像，切面内容应包含甲状腺结节、气管、食管、血管（至少是颈总动脉）。

　　3、提倡横切面或斜横切面引导进针，力避甲状腺纵切面引导进针。

　　4、两个主要进针路径：方位由内向外进针和由外向内进针。具体方位选择需视结节的位置和大小。一般情况下多选用由内向外进针，可减少胸锁乳突肌、吞咽肌群的损伤，可避免直接损伤气管和食管。

　　八、甲状腺结节热消融治疗

　　患者体位与术者方位选择

　　1、患者体位仰卧位，肩背部下垫高度5cm左右的柔软物，或者可不垫。颈部轻度过伸。尽可能去除内衣（胸罩）。

　　2、术者方位：可坐于患者头侧或左右两侧。坐患者头侧操作时，需要注意超声探头方位与坐于两侧的不同，避免图像左右方位混淆。

　　九、甲状腺结节热消融消毒管理

　　1、应该在正规手术室或者配置有消毒设施的介入治疗室内进行。

　　2、患者应佩戴手术帽遮盖头发

　　3、颈部消毒范围足够大，不宜太局限于颈前区。

　　4、无菌巾单铺盖范围要足够大，亦不宜太局限于颈前区。应该覆盖患者口鼻眼和胸部。因为不使用头架故尽量避免厚重的甲状腺外科手术巾单，尽可能使用轻便的洞巾和方巾组合，推荐使用三月泉牌甲状腺消融专用手术包。

　　十、甲状腺结节热消融麻醉管理

　　1、患者佩戴氧气面罩或鼻氧管，持续供氧

　　2、颈部消融区提倡局部麻醉，注意控制利多卡因总量；无需颈丛麻醉或者静脉麻醉，视具体情况使用镇静等措施

　　3、应有专业麻醉师协助现场管理，控制血压、心率、呼吸的不稳定状态，处置突发事件

　　十一、甲状腺多结节热消融的编号管理

　　1、应有专门的消融团队或消融治疗组。患者术前必须经过主要术者的仔细检查，确定拟治疗结节的数量、位置、大小、超声影像性质、血供程度、病理性质。

　　2、预设每个结节的穿刺路径，做到术前有数，术中不乱。

　　3、对多发结节采用结节编号管理方式，在甲状腺解剖示意图上标记每一个结节的大概方位和大小。消融术中助手及时提醒术者已消融的结节和尚待消融的结节编号。

　　十二、甲状腺结节热消融效果的术中即刻评估

　　依靠超声造影技术，以动态评估消融的彻底性以及范围是否足够。

　　1、消融前即刻超声造影

　　2、消融中即刻超声造影

　　3、消融后即刻超声造影

　　十三、大结节的分期消融

　　重在提前与患者沟通告知，减少误解和纠纷。

　　1、4cm以上的结节

　　2、突入胸骨后的结节

　　3、多发性结节致甲状腺严重肿大

　　4、甲亢

　　十四、消融后患者的随访

　　（一）随访内容

　　1、甲状腺及颈部超声检查

　　2、甲状腺功能指标及相关抗体

　　3、患者的临床症状评分表

　　（二）疗效评估

　　1、结节活组织残存率

　　2、消融区坏死彻底性

　　3、消融区体积缩小率

　　4、正常腺体组织保存程度或恢复程度

　　5、甲状腺功能指标波动及是否需要临床处置

　　6、新生结节发生率或淋巴结转移发生率

　　十五、分化型癌消融后复发的处置

　　1、复发癌的认定超声影像+穿刺活检

　　2、复发癌的处理局部再次消融

　　3、优甲乐的合理配合使用