老年甲状腺功能异常的治疗策略

　　老年甲状腺功能异常的治疗策略

　　甲状腺是人体重要的内分泌器官，甲状腺功能异常一般提示机体存在甲状腺基础疾病。与年轻人相比，老年甲状腺功能异常对生活质量的影响更大。老年甲状腺功能异常往往比较隐匿，症状不典型，常不能得到及时正确的处理，容易造成漏诊和误诊，关爱老年人，更应关注老年人甲状腺的健康。

　　概述

　　老年甲状腺功能异常病因与内分泌调节功能减退、药物服用史等相关，发病率受年龄、地区、种族、饮食习惯（碘摄入量）等因素影响，临床表现隐匿，误漏诊情况多，且知晓率低，对机体造成潜在危害。老年甲状腺功能异常包括甲状腺功能亢进症（甲亢）、甲状腺功能减退症（甲减）、亚临床甲状腺功能亢进症（亚临床甲亢）、亚临床甲状腺功能减退症（亚临床甲减）。

　　Cappol[1]等进行的一项社区调查结果显示，在大于65岁的老年人中，0.1%患甲亢、1.5%患亚临床甲亢、15%患亚临床甲减、1.6%患临床甲减，因此，老年甲状腺功能异常并不少见，但我国目前尚无大规模的老年人甲状腺功能异常普查数据[2]。

　　老年甲状腺功能异常与认知功能损害

　　甲状腺激素的重要作用是维持成人脑功能和调节代谢，正常的甲状腺功能是确保老年人维持最佳认知功能的重要条件。甲状腺功能异常在老年人中较常见，老年人认知功能（包括记忆、注意、视空间功能、语言流畅性、情感等）的减退很大程度上是由甲状腺功能异常引起的[3]。甲状腺异常分泌影响认知功能的机制可能与学习、记忆密切相关的信号转导分子受损、神经再生能力下降及胆碱神经系统紊乱等因素有关。

　　有研究显示[4]，甲亢患者常伴有抑郁、焦虑障碍、记忆力减退，严重影响生活质量。Bensenor[5]等研究中提到甲亢对人脑的作用机制可能是随着年龄的增长，过量的甲状腺激素会产生氧化应激，破坏神经元。修雁等[6]对甲亢患者行SPECT脑血流灌注显像，结果显示其大脑边缘系统、额叶血流灌注减低，进而影响甲状腺激素、自身免疫抗体水平及病程。甲减使大脑代谢降低，影响神经递质的传递、记忆以及更高级的脑功能，导致认知、记忆力下降。对甲减患者行PET显示其双侧杏仁核、海马及前扣带回和右扣带回区域活动减低[7]。侯正华等[8]研究认为认知功能受损程度与甲减的严重程度和病程长短成正比。

　　老年甲状腺功能异常与心血管疾病

　　甲状腺激素既可直接影响心脏的结构和功能，也可通过改变血流动力学、交感神经系统等间接影响心血管系统。我国已快速进入老龄化社会，心血管疾病作为三大杀手之一，在老年人中的影响不容忽视[9]。甲状腺功能异常与心血管疾病密切相关，甲亢可导致无心脏结构异常的患者出现劳力性呼吸困难和充血性心力衰竭[10]，甲亢治疗后可恢复正常[11]；甲减患者易发生动脉硬化和冠心病，老年甲减患者尤甚。但甲状腺激素的缺乏对老年人有保护作用，即降低代谢率及肾上腺素能的兴奋性，较少发生心绞痛、心肌梗死和心力衰竭[12]。

　　KreuzbergU等[13]研究指出亚临床甲状腺功能亢进（亚临床甲亢）可引起房颤的发生率增加；亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）可能是心力衰竭、缺血性心脏病、全因死亡的一个潜在危险因素。异常甲状腺功能经纠正后，与甲亢和甲减相关的心血管疾病可得到缓解。

　　老年甲状腺功能异常的干预与转归

　　目前，国内外治疗甲亢的方法主要有抗甲状腺药物、手术和放射性碘（131I）治疗。老年人应用抗甲状腺药物治疗甲亢，发生药物不良反应的风险增高[14]，且甲亢复发率在50%左右，而131I治疗甲亢的复发率仅为1%～4%。考虑到老年甲亢患者合并症较多，131I治疗疗效确切而且可避免手术风险，因此老年甲亢患者优先选择131I治疗[1]。

　　需告知患者，在131I治疗后一旦出现高热、大汗、心动过速（>140次/min）、烦躁和焦虑、严重呕吐或腹泻时，应立即到医院就诊。美国甲状腺协会(AmericanThyroidAssociation，ATA)的最新指南推荐[15]：对于严重甲亢患者，建议先应用抗甲状腺药物甲巯咪唑控制Graves病，待病情稳定后再根据临床情况进行131I治疗。甲亢经治疗后缓解，心悸、快速型心律失常等常可好转。特别注意的是，甲亢合并房颤患者应用华法林需减少剂量。

　　亚临床甲亢进展至临床甲亢的发生率低，因此是否治疗尚有争议。ATA推荐以下情况应给予治疗：①年龄＞65岁，TSH＜0.1mIU/L；②年龄＜65岁合并心脏病或骨质疏松或甲亢症状，TSH＜0.1mIU/L。以下情况考虑治疗：①年龄＞65岁，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年龄＜65岁合并心脏病或甲亢症状，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；③年龄＜65岁合并处于绝经期，TSH≤0.5mIU/L；④年龄＜65岁且无症状，TSH＜0.1mIU/L。以下情况不治疗：①年龄＜65岁合并骨质疏松，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L；②年龄＜65岁且无症状，0.1mIU/L≤TSH≤0.5mIU/L。

　　TSH水平是判断甲状腺功能的一项敏感指标，与甲状腺激素水平呈负相关。随着年龄增长，尤其至老年，TSH水平逐渐上升。甲减患者采用甲状腺激素替代治疗时，老年甲减患者应避免使用干甲状腺片，应优先选择L-T4替代治疗甲减，老年甲减患者可能有潜在的心血管疾病，所以甲状腺激素替代治疗的剂量需从更小量开始，即每天12.5ug。

　　ATA最新指南建议老年重度亚临床甲减（TSH水平超过10mlU/L）患者给予治疗，而轻度亚临床甲减患者治疗需谨慎，每6～12个月监测TSH和FT4。然而新指南并未提及该类人群在临床甲减或亚临床甲减时的控制目标，2014年ATA《成人甲状腺功能减退治疗指南》中提出老年患者（＞70岁）的血清TSH目标值可放宽到4～6mIU/L，死亡率可能较低。

　　老年人甲状腺疾病的临床表现隐匿且复杂，易与衰老本身伴随的症状混淆，因此应对老年患者加强健康宣教，并进行甲状腺功能的筛查，以便早期诊断、及时处理，以保障老年患者的身体健康、提高老年人的生活质量。