第八版AJCC甲状腺癌分期手册主要内容更新

　　第八版AJCC甲状腺癌分期手册主要内容更新

　　最近，美国癌症联合委员会发表了第八版癌症分期系统，并于明年1月1日正式执行。此版分化型和未分化型甲状腺癌分期系统相比于上一版有哪些区别？其意义何在？下文对此进行了详述。

　　2016年10月，美国癌症联合委员会（AJCC）发表了第八版AJCC/肿瘤、淋巴结、转移（TNM）癌症分期系统，从而取代2009年开始使用的第七版分期系统。第八版分期系统的正式执行日期为2018年1月1日，从而确保肿瘤治疗机构有充分时间评估和理解第八版的改变。

　　虽然在解剖层面进行疾病分期对预后具有重要意义，但是基于TNM分期，第八版分期系统将生物和分子标志物整合起来，旨在创建一种更个性化的分期方法。因此，根据第八版进行的分期将需要整合更广泛的信息，包括患者的病史和体格检查结果、影像学结果、术中发现、病理学数据。分化型和未分化型甲状腺癌的第八版分期系统由多学科团队使用偱证医学方法完成。

　　分化型和未分化型甲状腺癌的第八版分期系统概述

　　在保持和第七版系统相同的T、N、M基础依据的同时，第八版分化型甲状腺癌分期系统在以下方面做了实质性的改变：（1）区分低风险与高风险的年龄分界；（2）仅靠组织学检测到的轻微甲状腺外扩散和依据影像学或临床评估鉴别出的总甲状腺外扩散之间差异的重要性；（3）甲状腺癌中的小体积淋巴结转移对死亡率预后意义的缺乏。第八版中，分化型甲状腺癌分期的年龄分界从45岁增至55岁，并且轻微甲状腺外扩散和淋巴结转移都不能将患者分期为T3期或Ⅲ期。最后，为了与解剖学分期保持更加一致，Ⅶ级颈部淋巴结（高纵隔淋巴结）应分期为N1a期（中央颈）而非N1b期（颈侧）。

　　分化型和未分化型甲状腺癌的T分期

　　为了保持与第七版的一致性，第八版分化型和未分化型甲状腺癌分期也使用了相同的TNM分期定义。其中，TX、T0、T1a、T1b、T2、T4a和T4b分期定义未改变。T分期的最主要改变为T3期的定义。

　　第七版中，T3期的定义为，肿瘤最大直径超过4cm且局限于甲状腺，或具有最小甲状腺外扩散（指延伸至胸骨甲状肌或甲状腺周围软组织）的任何大小的肿瘤。该定义造成了许多45岁以上的患者被分期为Ⅲ期。第八版中，T3期分为两个亚组：（1）T3a，定义为肿瘤超过4cm且局限于甲状腺；（2）T3b，定义为总甲状腺外扩散入肩带肌的任何大小的肿瘤（即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌）。由于该改变，仅靠组织学检查识别的轻微甲状腺外扩散不再是确定T分期的变量。很明显，合理确定T3分期将取决于合理整合影像学检查或体检确定的总甲状腺外扩散的临床结果，以及组织学证实为肿瘤侵犯到带状肌。

　　分化型和未分化型甲状腺癌的N分期

　　第七版中，区域淋巴结分为N0期（无区域淋巴结转移）、N1a期（转移至Ⅵ级淋巴结，包括气管前、气管旁、喉前和Delphian淋巴结）、N1b期（转移至Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级颈淋巴结上的单侧、双侧或对侧淋巴结；或咽后淋巴结；或Ⅶ级纵隔上淋巴结）。

　　第八版提供了更详细的N0期定义，包括N0a期（细胞学或组织学检查证实为无疾病的1个或更多个淋巴结）和N0b期（无影像学或临床证据显示局部-区域淋巴结转移）。第八版也明确表明，分期不需要病理学确定淋巴结的状态。

　　第七版中，N1a期包括颈侧和咽后淋巴结，第八版除了将纵隔上淋巴结（第Ⅶ颈部淋巴结）被列为N1a期（中央颈）外，N1a期和N1b期的定义与第七版相比没有发生改变。这一改变将提高中央和外侧颈部疾病的报告准确性。

　　分化型和未分化型甲状腺癌的M分期

　　第八版与第七版对M期的定义相同。无远处转移证据的患者为M0期，而存在远处转移者为M1期。

　　分化型和未分化型甲状腺癌的TNM分期

　　分化型甲状腺癌的预后分期定义

　　第八版对分化型甲状腺癌预后分期的定义与第七版出现了显著的变化，可总结如下：（1）年龄分界从≥45岁增加至≥55岁；（2）不再将老年患者存在轻微甲状腺外扩散或淋巴结转移定义为Ⅲ期；（3）对于55岁或以上的患者，Ⅲ期现已需要总体浸润到皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经（T4a）伴或不伴淋巴结转移；（4）在无总甲状腺外扩散的情况下N1b受累不再将患者定义为ⅣA期；（5）ⅣA期现已需要存在甲状腺外扩散累及椎前筋膜或包围的颈动脉或纵隔血管（T4b），而不论肿瘤大小或无远处转移情况下的淋巴结状态；（6）M1期老年患者现已被分为ⅣB期，并取消了ⅣC期。

　　甲状腺癌中，手术切除甲状腺时很难获取完全分期信息，因此，第八版明确表示，甲状腺手术后4个月内获取的信息可用于定义N和M分期。此外，合理的分期需要仔细评估临床数据。

　　未分化型甲状腺癌的预后分期定义

　　第七版中，所有未分化型甲状腺癌都为第八版的Ⅳ期。对于分化型和未分化型甲状腺癌，为了保持一致，第八版使用了相同的T分期定义，而不是使用第七版甲状腺未分化癌（T4a）或具有总甲状腺外扩散的未分化型甲状腺癌（T4b）的T分期名称。然而，解剖分期的基础前提仍然保持一致：甲状腺未分化癌为ⅣA期，存在淋巴结受累或总甲状腺外扩散不伴远处转移为ⅣB期，而存在远处转移为ⅣC期。

　　总结

　　这是美国癌症联合委员会第八版癌症分期手册关于分化型和未分化型甲状腺癌主要改变的综述。除非远处转移，否则所有低于55岁的患者都为Ⅰ期疾病，而远处转移者为Ⅱ期。55岁或以上的患者中，存在远处转移为ⅣB期，无远处转移者则进一步根据总甲状腺外扩散的存在与否、肿瘤大小和淋巴结状态进一步细分。肿瘤为4cm或更小（T1~T2）并局限于甲状腺（N0、NX）的55岁或以上患者为Ⅰ期疾病，肿瘤为4cm以上并局限于甲状腺（T3a）的55岁或以上患者为Ⅱ期，而不论淋巴结状态。局限于甲状腺、肿瘤为4cm或以下（T1~T2）、存在任何淋巴结转移（N1a或N1b）的55岁或以上患者为Ⅱ期。证实为总甲状腺外扩散的患者，仅当带状肌严重受累（T3b）时才考虑为Ⅱ期；若皮下组织、喉、气管、食管或喉返神经（T4a）严重受累，则考虑为Ⅲ期；若椎前筋膜严重受累或肿瘤包绕颈动脉或颈内静脉（T4b）时，考虑为ⅣA期。